Etiologi och patogenes av typ 1 diabetes mellitus

• Skäl

MINISTERI FÖR DEN RUSSISKA FEDERATIONEN: "Släng mätaren och testremsorna bort. Inga mer Metformin, Diabeton, Siofor, Glukofage och Januvia! Behandla det med detta. "

Diabetes mellitus av den första typen är en endokrin sjukdom, då bukspottkörteln inte frisätter det nödvändiga hormoninsulinet. Följaktligen stiger mängden socker i blodet dramatiskt hos människor. En annan typ av sjukdom kallas insulinberoende. Det bildas huvudsakligen hos personer under 20 år, oftare hos äldre människor.

Diabetes mellitus kan inte botas helt, men om sjukdomen upptäcktes i ett tidigt utvecklingsstadium, då med lämplig behandling, kommer personen att kunna leva länge. Men patienten måste ständigt övervaka nivån av socker i blodet för att observera rätt näring. Om du inte följer rekommendationerna kan allvarliga komplikationer utvecklas.

De främsta orsakerna till typ 1-diabetes

Hittills har de exakta orsakerna till typ 1-diabetes inte fastställts i medicinsk praxis. Det är ett faktum att sjukdomen är mer ärvd. Sannolikheten för att patologi bildas hos personer som haft en familj som lider av denna sjukdom är stor. Sjukdomens särdrag är att barnet är född helt friskt och det är omöjligt att omedelbart bestämma närvaron av diabetes.

Typ 1 diabetes mellitus orsakar:

1. Förekomsten av övervikt.
2. Konstant stressiga situationer.
3. Förekomsten av infektionssjukdomar.

Sjukdomen börjar utvecklas som en följd av en attack av bukspottkörtelceller av immunceller. Följaktligen misslyckas bukspottkörteln i sitt arbete och upphör att producera det insulinhormon som en person behöver.

Etiologi av typ 1-diabetes

Sjukdomen avser sjukdomar av multifaktoriell natur med närvaron av en polygenisk typ av arv. Etiologin av typ 1 diabetes mellitus avslöjas i kombinationen av genetiska predispositioner med inverkan av negativa miljöfaktorer. Det faktum att det kan uppstå som ett resultat av en genetisk anslutning indikeras av data om studier av familjegenerationer och tvillingbarn.

Apotek vill återigen betala in på diabetiker. Det finns ett förnuftigt modernt europeiskt drog, men de håller tyst på det. Det är.

Om en av tvillingarna har denna sjukdom, ökar risken att utveckla diabetes i andra tvillingarna till 50%. I släktingar, särskilt hos syskon, är risken att utveckla sjukdomen (förutsatt att en av dem är sjuk) endast 5%.

Genetisk arv till typ 1 diabetes mellitus är i första hand förknippad med närvaron av ett visst antal antigener från HLA-systemet. Det bör noteras att i nästan 95% av fallen hittades DR3- och DR4-antigener i blodet i närvaro av sjukdomen. Det antas att sjukdomen kännetecknas av förlust av immunologisk tolerans mot ytantigener. De nödvändiga beta-cellerna börjar försvinna.

Patogenes av typ 1-diabetes

Patogenesen av typ 1-diabetes tyder på att insulin inte produceras, eftersom beta-celler förstörs av celler i immunsystemet. Typ 1 diabetes är en kronisk sjukdom. Han är inte härdbar. På grund av brist på insulin i blodet bryter inte glukosen ner, vilket leder till en ökning av sockerns nivå i blodet och urinen. Denna typ av sjukdom diagnostiseras mindre ofta än typ 2. Det bör noteras att i början av utvecklingen av typ 1 diabetes mellitus är en ökning av mängden socker i blodet inte systematisk. Normala sockerhalter kan alternera med förhöjda nivåer på grund av den långsamma förlusten av betaceller. Symptomen på typ 1-diabetes inkluderar sådana indikatorer som konstant törst, konstant begär på toaletten, generell svaghet, hunger och svullnad.

Jag led av diabetes i 31 år. Nu frisk. Men dessa kapslar är otillgängliga för vanliga människor, apotek vill inte sälja dem, det är inte lönsamt för dem.

Feedback och kommentarer

Det finns inga recensioner eller kommentarer ännu! Snälla uttrycka din åsikt eller ange något och lägg till!

Typ 1 diabetes

Diabetes mellitus av första klass (insulinberoende diabetes, typ 1-diabetes, ungdomsdiabetes) -sjukdom, vars huvuddiagnostiska tecken är kroniskthyperglykemi- förhöjt blodsockerpolyuri, som en följd av detta -törst; viktminskning överdriven aptit eller brist på det känner sig sjuk.diabetes mellitusuppträder när olikasjukdomar, vilket leder till minskad syntes och utsöndringinsulin. Den ärftliga faktorens roll undersöks.

Typ 1 diabetes mellitus (insulinberoende diabetes, juvenil diabetes) är en sjukdom i det endokrina systemet som kännetecknas av absolut insulinbrist orsakad av förstörelsebetacellerpankreas. Typ 1-diabetes kan utvecklas i alla åldrar, men de vanligaste fallen är ungdomar (barn, ungdomar, vuxna under 30 år). Den kliniska bilden domineras av klassiska symptom:törst,polyuri, viktminskningketoatsidoticheskaya tillstånd.

Innehållet

1 Etiologi och patogenes

2,1Klassificering av Efimov AS, 1983

2,2 WHO-expertklassificering (Geneva, 1987)

2,3 Klassificering (MI Balabolkin, 1994)

3 Patogenes och histopatologi

4 Klinisk bild

Etiologi och patogenes

Kärnan i den patogenetiska mekanismen för utvecklingen av typ 1-diabetes är bristen på insulinproduktion av endokrina celler (p-celleröar av Langerhanspankreas) orsakad av deras förstörelse under inverkan av vissa patogena faktorer (viralen infektion,påkänning,autoimmuna sjukdomaroch andra). Typ 1-diabetes står för 10-15% av alla diabetesfall, utvecklas oftast i barndom eller ungdom. Denna typ av diabetes karakteriseras av utseendet på de viktigaste symptomen som fortskrider snabbt över tiden. De huvudsakliga behandlingsmetoderna ärinsulininjektioner, normalisering av patientens metabolism. Om obehandlad, utvecklas typ 1-diabetes snabbt och orsakar allvarliga komplikationer somketoacidosochdiabetisk koma, slutar i patientens död [2].

klassificering

Klassificering av Efimov A.S., 1983 [3]

I. Kliniska former:

Primär: genetisk, väsentlig (med fetmaeller utan det).

Sekundär (symptomatisk): hypofys, steroid, sköldkörtel, binjur, bukspottskörtel (inflammation i bukspottkörteln, dess tumörskada eller borttagning), brons (med hemokromatos).

Gravid diabetes(Gestational).

II. Av allvar:

III. Typer av diabetes mellitus (flödesmönster):

typ - insulinberoende (labil med tendens till acidosochhypoglykemi; mest ungdomliga);

typ - insulin oberoende(stabil, äldre diabetes).

IV. Tillståndet för kompensation av kolhydratmetabolism:

V. Tillgänglighet diabetisk angiopati (I, II, III-steget) och neuropatier.

mikroangiopati-retinopati,nefropati, capillaropati i nedre extremiteterna eller annan lokalisering.

makroangiopati- med en primär lesion i hjärtat, hjärnan,ben,annan lokalisering.

Universell mikro- och makroangiopati.

polyneuropati(perifer, autonom eller visceral).

VI. Lesioner av andra organ och system:hepatopati,katarakt,dermatopatiya,osteoartropatioch andra).

VII. Akuta komplikationer av diabetes:

WHO-expertklassificering (Geneva, 1987)

] Klassificering (M. I. Balabolkin, 1994)

Patogenes och histopatologi

brist insulini kroppen utvecklas på grund av otillräcklig utsöndringP-celleröar av Langerhanspankreas.

På grund av insulinbrist, insulinberoende vävnader (hepatisk,fettochmuskel) förlorar sin förmåga att utnyttja glukosav blodoch som ett resultat stiger blodglukosnivån (hyperglykemi) - Kardinal diagnostisk tecken på diabetes. På grund av insulinbrist i fettvävnad stimuleras nedbrytningenfetter, vilket leder till en ökning av deras nivå i blodet och i muskelvävnaden - stimuleras sönderfalletproteiner, vilket leder till ett ökat intagaminosyrorin i blodet. substratkatabolismFetter och proteiner omvandlas genom levern tillketonkroppar, Används av icke-insulinberoende vävnader (huvudsakligenhjärnan) för att upprätthålla energibalans på bakgrund av insulinbrist.

glykosuriär en anpassningsmekanism för att avlägsna hög glukos från blodet när glukosnivån överskrider tröskeln förnjurevärde (ca 10 mmol / 1). Glukos är en osmoaktiv substans och en ökning av koncentrationen i urinen stimulerar ökad utsöndring och vatten (polyuri), vilket i slutändan kan leda tilldehydratiseringav kroppen, om vattenförlust inte kompenseras av tillräckligt ökat vätskeintag (polydipsi). Tillsammans med ökad vattenförlust med urin förloras också mineralsalter - brist utvecklaskatjonernatrium,kalium,kalciumochmagnesium,anjonerklor,fosfatochbikarbonat [4].

Det finns 6 utvecklingsstadier av diabetes mellitus av den första typen (insulinberoende):

Genetisk predisposition till diabetes associerad med HLA-systemet.

Hypotetiskt startmoment. skada p-cellerolika diabetiska faktorer och utlösande av immunförlopp. Patienter upptäcker redan antikroppar mot isceller i en liten titer, men insulinsekretion lider inte ännu.

Aktiv autoimmun insulit. Antikropptitern är hög, antalet β-celler minskar, insulinutsöndringen minskar.

Minskad glukosstimulerad insulinutsöndring. I stressiga situationer kan en patient avslöja en övergående nedsatt glukostolerans (IGT) och en nedsatt fastande plasmaglukos (IGPN).

Klinisk manifestation av diabetes, inklusive eventuella episoder av "smekmånad". Insulinsekretion reduceras kraftigt, eftersom mer än 90% av β-celler dog.

Komplett förstöring av β-celler, fullständigt upphörande av insulinsekretion.

Patogenes av diabetes mellitus typ I

När den insulinberoende diabetes mellitus uppträder, förstörs de flesta pankreatiska p-celler redan. Destruktionsprocessen är nästan säkert autoimmun. Patogenetisk sekvens ges i tabell. 327-2. Först måste en genetisk predisposition till sjukdomen spåras. För det andra, i genetiskt predisponerade människor är miljöfaktorer orsaken till diabetes. Man tror att detta ofta är en virusinfektion. Det bästa beviset på att en yttre impuls behövs var forskning som genomfördes på monozygotiska tvillingar, där konvergensindikatorn för diabetes inte överstiger 50%. Om diabetes var en ren genetisk sjukdom, kan man förvänta sig att denna siffra skulle vara 100%. Det tredje steget i sjukdomsutvecklingen är en inflammatorisk reaktion i bukspottkörteln som kallas "insulit": öarna infiltreras av aktiverade T-lymfocyter. Det fjärde steget är attacken av förändring eller transformation av ytan av celler, att de inte längre uppfattas som "rivning" och förvärva egenskaperna hos en utomjording eller "inte ens" för immunsystemet. Hjältar och stadium reduceras till utveckling av ett immunsvar. Eftersom holarna nu uppfattas som "inte egna", uppträder cytotoxiska antikroppar den handlingen tillsammans med cellmedierade immunförsvar. Slutresultatet är förstörelsen av -celler och uppkomsten av en diabetesklinik.

Följaktligen kan patogenesmönstret representeras enligt följande: genetisk predisposition  insulit orsakad av miljöfaktorer  omvandling av -celler från "ens egen" till "inte ens"  aktivering av immunsystemet  förstöring av celler  diabetes mellitus.

Tabell 327-2. Patogenes av diabetes mellitus typ I

Genetics. Även om insulinberoende diabetes är vanligare hos vissa familjer, är det svårt att beskriva mekanismerna i sitt arv när det gäller Mendels teori. Autosomalt dominanta, recessiva och blandade arv har rapporterats, men ingen av dem har bevisats. Genetisk predisposition verkar spela en permissiv, snarare än en avgörande roll.

Stamtavla analys visar en låg frekvens av direkt vertikal arv. Enligt en studie utförd i 35 familjer, som var och en hade ett barn med klassisk insulinberoende diabetes hade endast fyra patienter föräldrar med diabetes och i två andra fall hade morföräldrar diabetes. Av de 99 syskonbarn med diabetes hade endast 6 klar diabetes. Sannolikheten för typ I-diabetes hos barn, när sjukdomen är registrerad i en annan familjemedlem i den första graden av släktskap, är endast 5-10%. Förekomsten av insulinberoende diabetes hos föräldrar ökar sannolikheten för insulinberoende diabetes hos avkomman. Gensvarar den samtidiga närvaron av IDDM och INSSD i en och samma familj en genetisk defekt (dvs INDSD är typiskt typ I INSD) eller är det två genetiska defekter som oavsiktligt kombineras i samma familj, var och en av dem verkar påverka andras uttryck, är oklart. Låga frekvenser av IDDM-överföring gör det svårt att förstå dess mekanismer i familjeundersökningar, men bör uppmuntra personer med diabetes som vill ha ett barn.

En av generna för mottaglighet för IDDM ligger på kromosom 6, eftersom det finns en stark koppling mellan diabetes och vissa humana leukocytantigener (HLA) som kodas av generna av det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet lokaliserat på denna kromosom (se avsnitt 63). Många forskare har identifierat fyra loci, som kallas bokstäverna A, B, C och D, med alleler för varje sida. De huvudsakliga alleler med vilken det finns ökad risk för IDDM är HLA-DR3, HLA-Dw3, HLA-DR4, HLA-Dw4, HLA-B8 och HLA-B15. En särskild betydelse är fäst vid locus D och loci B och A är involverade på grund av den icke slumpmässiga länken cD (icke-jämvikts-koppling). Jämfört med den allmänna befolkningen ökar risken för närvaro av DR3 eller DR4 4-10 gånger. Om vi ​​inte jämför med kontrollpopulationen, men med en grupp individer som inte har ett predisposerande antigen ökar den relativa risken 30 gånger. Men för många individer som bär "hög risk" alleler utvecklas diabetes aldrig.

Fig. 327-1. Schematisk representation av det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet på den 6: e kromosomen. (Courtesy av Dr. J. Harold Helderman.)

Det kan antas att vidare studier av generna i D-regionen kommer att bidra till att mer exakt bestämma risken, dvs att detektera specifika varianter av HLA-DR- eller HLA-DQ-antigenet som inte är identifierbara vid konventionell screening, vilka är närmare associerade med diabetes än den blotta närvaron av antigenet. Till exempel orsakar inte alla HLA-DR4 en ökad risk för diabetes, men bara några av deras alternativ. Det bör också betonas att diabetes även kan förekomma i avsaknad av HLA-determinanter som identifierats som markörer med hög risk i populationstudier. B7- och DR2-antigenen (Dw2) kallas "skyddande" eftersom de detekteras med mindre frekvens bland patienter med diabetes än hos den allmänna befolkningen. I själva verket kan de dock inte vara skyddande, men "låg risk" alleler, eftersom deras närvaro är omvänt relaterad till förekomsten av DR3 / DR4. Med andra ord, om DR2, Dw2 är närvarande, bör högrisk alleler vara frånvarande.

För närvarande delas D-regionen i sektioner av DP, DQ och DR (Fig. 327-1). (DP var tidigare SB, en DQ är DC.) Den HLA-associerade mottagningsgenen kan vara närmare associerad med DQ-regionen än DR. Om så är fallet beror föreningen med DR3 eller DR4 på icke-jämviktskoppling. Många forskare tror att diabetes kräver en andra mottagbarhetsgen som kan koda en T-cellreceptorfel.

Det är nödvändigt att dölja funktionen hos de cellytmolekyler som kodas av generna i HLA-regionen. Antigenerna kodade av platser A, B och C kallas klass I-molekyler. De är närvarande på kärncellerna, och deras funktion är främst att skydda mot infektion, särskilt viral. Antigener i D-regionen kallas klass II-molekyler. De fungerar inom området för det regulatoriska (hjälpar / suppressor) T-cellsystemet och reaktionen på alloantigener (till exempel avstötningen av transplanterade organ). Klass II-molekyler är normalt endast närvarande på B-lymfocyter och makrofager i blodet eller vävnaderna.

Molekylerna i klasserna I och II ses bättre som igenkänning / programmeringssignaler för att utlösa och förbättra immunsvaret i kroppen. Således kräver aktiveringen av cytotoxiska T-lymfocyter för att bekämpa en virusinfektion närvaron av samma klass I-molekyl på både den infekterade cellen och den cytotoxiska T-cellen. Med andra ord bildar den "egna" klass I-molekylen i kombination med ett viralt antigen ett nytt igenkänligt antigen som en T-lymfocyt kan reagera på. På cellen som bär virusantigenet, men "inte ditt eget" HLA-klass I-antigen, bör T-cellen inte reagera. På samma sätt aktiveras en hjälpar-T-cell endast när den möter antigen-presenterande celler (makrofager) som bär en igenkänlig klass II-molekyl och ett antigen för vilket det finns en exakt igenkänningsplats.

Utseendet av klass II-molekyler på endokrina celler, där de normalt saknas, antas spela en viktig roll i den autoimmuna destruktiva processen som leder till uppkomsten av diabetes och andra endokrina sjukdomar, såsom Hashimoto thyroidit. Närvaron av "sin egen" klass II-molekyl i kombination med ett främmande eller självantigen kännetecknas av en hjälpar-T-lymfocyt, som sedan initierar aktivering av immunsystemet, innefattande bildning av antikroppar mot en cell som bär kombinationen av en klass II-molekyl med ett alien (eller autologt) antigen (se nedan).

Miljöfaktorer. Det har redan noterats att ett betydande antal monozygotiska tvillingar förblir oförenliga med diabetes (en tvilling med diabetes och den andra utan honom). Detta indikerar behovet av icke-genetiska faktorer för uttryck av diabetes hos människor. Liknande argument är gjorda av det faktum att identiteten av HLA-haplotyper inte garanterar överensstämmelse.

I de flesta fall antas det att det virus som kan infektera -cellen tjänar som en provocerande miljöfaktor. Initialt antogs diabetesens virala etiologi, baserat på säsongsvariationer vid sjukdomens förekomst, och också på grund av förekomsten av en mer än slumpmässig koppling mellan manifestationen av diabetes och den tidigare sjukdomen hos honor, hepatit, infektiös mononukleos, medfödd rubella och infektion med Coxsackie. Den virala hypotesen bekräftades i studier som visade att vissa stammar av encefalomyokarditvirus orsakar diabetes i genetiskt predisponerade möss. Isoleringen av Coxsackie B4-viruset från bukspottkörteln hos en tidigare frisk pojke som dog av en attack av ketoacidos och induktionen av diabetes i försöksdjur som inokulerades med det isolerade viruset visade också att diabetes hos människor kan orsakas av virus. En ökning i titer av neutraliserande antikroppar mot Coxsackie-viruset flera veckor före patientens död indikerar en nyligen infektion med viruset. I framtiden bekräftades virusteorin genom observationer som medfödd rubella leder till utvecklingen av IDDM hos cirka 20% av de drabbade individerna i USA. Förmodligen kan virusinfektioner orsaka diabetes på två sätt: som en följd av direkt inflammatorisk förstöring av öarna eller induktion av ett immunsvar.

Trots allt måste virusteorin behandlas noggrant. Serologiska studier av patienter med tecken på ny virusinfektion och med färsk insulinberoende diabetes ger i bästa fall ospecificerade resultat. Om virus fungerar som en provocerande faktor, kan de som orsakar akut sjukdom inte spela huvudrollen, och de som långsamt verkar har ännu inte identifierats.

Insulit. Vid djur infiltreras aktiverade T-lymfocyter i bukspottkörteln före eller samtidigt med utvecklingen av diabetes. Lymfocyter finns också i öarna i bukspottkörteln hos ungdomar som dog av färsk diabetes. Dessutom ackumuleras radiomärkta lymfocyter i bukspottkörteln hos patienter med IDDM. Dessa resultat är förenliga med det faktum att immun-endokrinopati vanligtvis är associerad med lymfocytisk infiltrering av den drabbade vävnaden. Insulit kan emellertid vara ett sekundärt fenomen som inte har ett orsakssamband med den patogenetiska sekvensen. Detta indikeras av att i experimentell diabetes hos gnagare, som orsakas av låga doser streptozotocin (diabetes som är av immunologisk natur), registreras en massiv cellförlust före utveckling av insulit. Vidare indikerar experiment på immunbristande möss att T-lymfocytintag är inte nödvändigt för b-cellförstöring orsakad av små doser streptozotocin.

Transformera -celler från "ens eget" till "ens inte" och aktivera immunsystemet. Hos patienter med insulinberoende diabetes ökas frekvensen av HLA-DR3 och HLA-B15-detektering, som är känd för att vara associerad med immun-endokrinopati. Dessutom kombineras IDDM ofta med andra former av autoimmun endokrinopati, såsom Addisons sjukdom, Hashimoto thyroidit, hypertyreoidism, perniciös anemi, vitiligo, malign myopati och vaskulär kollagenos (se Ch 334). Alla dessa sjukdomar tenderar att förekomma hos vissa familjer. Dessutom detekteras antikroppar mot celler i Langerhansöarna i många patienter med insulinberoende diabetes under det första året efter diagnos. Sådana antikroppar är också närvarande i blodet av monozygotiska tvillingar eller tripletter som inte är överensstämmande med diabetes eller som blir sjuka med diabetes i framtiden. Detsamma gäller för syskon hos patienter med insulinberoende diabetes mellitus. Hos 50-60% av barnen med ny diagnostiserad diabetes hittades T-killerceller, och denna siffra är högre än hos kontrollpopulationen. Det bör noteras att diabetes, liknande den hos typ I hos människor, utvecklas spontant hos råttor av BB-linjen. Insulin, thyroidit och antikroppar mot bukspottkörtelceller, glatt muskel, sköldkörtelkolloid och parietala celler i magen finns i sjuka djur. Diabetes hos sådana djur kan förebyggas eller härdas med immunomodulatorer.

Vad orsakar autoimmunprocessen? Först hittas en ökning av förhållandet mellan T-hjälpare och T-suppressorer i blodet. Detta kan vara ett vanligt fenomen i immun-endokrina sjukdomar. Ökningen i detta förhållande beror förmodligen på ett underskott av suppressor-T-celler. En obalanserad population av hjälpar-T-celler skulle behöva vara en faktor som predisponerar för överdriven antikroppsbildning när den möter ett antigen.

För det andra visas HLA-klass II-molekyler på ytan av -celler. Det bör framhållas att aktiveringen av T-hjälparceller kräver närvaro av klass II-molekyler och ett främmande antigen eller autoantigen. Tanken är att en normal iscell inte uttrycker klass II-molekyler, men efter virusintroduktionen (förmodligen på grund av att -interferon produceras) uppträder sådana molekyler på denna cell, vilket gör det potentiellt "inte eget". Aktivering av immunsystemet beror på den uttryckta allelen. Så om HLA-DR2 är närvarande är sannolikheten för diabetes kraftigt reducerad, och om HLA-DR3 eller HLA-DR4 (eller sannolikt DQ-antigen) är närvarande, skulle systemet behöva aktiveras. Beräknad mottaglighet bestäms av korrespondensen mellan molekylerna från nykomnande klass II, det nödvändiga membrantigenet (främmande eller autolog) och den specifika formen av T-cellreceptorn på hjälpar-T-cellen. Detta kan förklara utvecklingen av IDDM i avsaknad av högrisk HLA-gener. Med andra ord föreligger i vissa fall korrespondens mellan klass II-molekyler och T-cellreceptorn även under betingelserna för uttryck av en normal lågriskallel.

Såsom observeras i annan endokrinopati medierad av immunologiska mekanismer kan tecken på aktivering av immunsystemet försvinna över tiden. Således försvinner antikroppar mot isceller närvarande i nyinställda patienter med IDDM typ I i ​​ungefär ett år. Att döma av förmågan att utsöndra endogent insulin som svar på en in vivo näringsstimulans korrelerar närvaron av antikroppar mot isceller med de kvarstående b-cellerna. Eftersom förmågan att utsöndra endogent insulin försvinner, försvinner också antikroppar mot isceller. Faktum är att med A-cells död försvinner stimulansen mot immunsvaret.

Förstörelsen av Раз-cells utveckling av IDDM. Eftersom en person som utvecklar insulinberoende diabetes ofta har symtom på hyperglykemi med polyuri och / eller ketoacidos har det länge trott att cellskador uppträder mycket snabbt. Men i många fall (mest?) Kan man observera en långsam (över flera år) utarmning av insulinreserver. Förståelse detta bidrog till studien av diskordans i diabetes bland tvillingar och trippel, när en av tvillingarna utvecklade diabetes många år efter sjukdomsuppkomsten i en annan. Med en långsam sjukdomsförlopp är det tidigaste tecknet på patologi utseendet av antikroppar mot isceller vid en tid då blodsockernivån fortfarande inte överstiger normen och glukostoleransen förblir normal. Insulinsvaret på glukosbelastningen förändras inte heller. Sedan kommer fasen när det enda metaboliska skiftet är en minskning av glukostolerans. Fast blodsocker är normalt. I tredje etappen utvecklas hyperglykemi på tom mage, men ketos observeras inte ens med dålig diabeteskontroll. Ur klinisk synvinkel är det insulinberoende diabetes mellitus. Men över tiden, särskilt under stress, kan insulinberoende och ketoacidos uppstå. Såsom noteras ovan kan många patienter med icke-obetydlig insulinberoende diabetes mellitus i själva verket ha en långsam autoimmun form av sjukdomen.

Immunologisk förstöring av -celler uppträder förmodligen både humoral och cellmedierad mekanism. Först verkar det som att huvudrollen spelas av antikroppar. Två typer av antikroppar är kända: cytoplasmatiska och ytliga. Vanligtvis i den här patienten är båda närvarande samtidigt, men vissa kan förekomma ensamma. Antikroppar mot ytan av iscellerna kan fixera komplementet och lysa -cellerna. Självklart bryter dessa antikroppar insulinsekretion innan a-cellen är fysiskt skadad. De interagerar med ett membrantigen, vilket ännu inte exakt har präglats. Vid ett tillfälle börjar cytotoxiska T-lymfocyter och antikroppsberoende killare-T-celler att agera och den destruktiva processen är avslutad. När diabetes uppträder är de flesta insulinproducerande cellerna redan förstörda. Enligt vissa data, i diabetes typ I, var bukspottkörteln vid öppningen i genomsnitt 40 g (82 g i kontroll). Massan av endokrina celler hos individer med IDDM reducerades från 1395 till 413 mg och massan av p-celler, som normalt är 850 mg, visade sig vara fullständigt obestämbar. Eftersom K-cellerna i stor utsträckning är intakta nådde förhållandet mellan glukogonproducerande celler och insulinproducerande celler oändlighet.

Datum tillagd: 2015-03-17; Visningar: 313; ORDER SKRIVNING ARBETE

Etiologi och patogenes av diabetes mellitus typ 1 och 2

Diabetes mellitus, även trots sitt namn, gör inte en person sötare. Denna idé är inte ny och låtsas inte som originalitet.

Tvärtom ger sockersjukan hårda och nådiga anpassningar i patientens hela livsstil.

Men det här är inte en anledning till förtvivlan. En tredjedel av en miljard människor på planeten som känner förhand om denna sjukdom, är inte avskräckta, konfronterar den. De tror inte bara och hoppas, men är fast beslutna att besegra den här sjukdomen.

Och ändå, låt oss se vad sjukdomen är - diabetes.

Typer av sockersjuka

Etiologin av diabetes är väl studerad och i allmänhet kan den beskrivas som följer. När problem med patologisk natur uppstår med det endokrina systemet, vilket leder till att bukspottkörteln upphör att syntetisera insulin, som är ansvarig för utnyttjandet av kolhydrater eller omvänt, svarar vävnaden inte på "hjälp" från organet, men läkarna anger förekomsten av denna allvarliga sjukdom.

Som ett resultat av dessa förändringar börjar socker ackumuleras i blodet och ökar dess "sockerhalt". Omedelbart utan dröjsmål aktiveras en annan negativ faktor - uttorkning. Vävnader kan inte hålla vatten i cellerna och njurarna utsöndrar sockersirapen i form av urin. Tyvärr för en så fri tolkning av processen - det här är bara för en bättre förståelse.

Förresten var det för den här funktionen att det antika Kina diagnostiserades med denna sjukdom, vilket låter myror i deras urin.

En ointelligent läsare kan ha en naturlig fråga: varför är det en sockersjuka, säger de, ja, blodet har blivit sötare, så vad?

Först av allt är diabetes farlig av de komplikationer som det provocerar. Påkänning av ögon, njurar, ben och leder, hjärnan, döden av vävnaderna i de övre och nedre extremiteterna uppträder.

I ett ord är detta den värsta fienden av inte bara människan utan även om mänskligheten, om vi återkommer till statistiken igen.

Medicin fördelar diabetes i två typer (typ):

1. Insulinberoende - 1 typ. Dess särdrag ligger i pankreas dysfunktion, som på grund av sin sjukdom inte kan producera insulin i tillräcklig mängd för kroppen.
2. Insulinoberoende - typ 2. Här är den omvända processen karakteristisk - hormonet (insulin) produceras i tillräcklig volym, men på grund av vissa patologiska omständigheter kan vävnaderna inte svara tillräckligt på det.

Det bör noteras att den andra typen förekommer hos 75% av patienterna. De är oftast sjuka av äldre och äldre. Den första typen, tvärtom, sparar inte barn och ungdomar.

Orsaker till typ 1-diabetes

Denna typ av diabetes, som också kallas ungdom, är ungas värsta fiende, eftersom den oftast framträder före 30 års ålder. Etiologin och patogenesen av typ 1-diabetes undersöks kontinuerligt. Vissa forskare från medicin tenderar att tro att orsaken till denna sjukdom ligger i de virus som provar förekomsten av mässling, rubella, vallkoppor, fåror, hepatit och tarm-Coxsackie-viruset.

Vad händer i dessa fall i kroppen?

Ovanstående sår kan påverka bukspottkörteln och dess komponenter - β-celler. Den senare upphör att producera insulin i den mängd som är nödvändig för metaboliska processer.

Forskare identifierar de viktigaste etiologiska faktorerna för diabetes hos barn:

• långvariga temperaturspänningar i kroppen: överhettning och hypotermi
• överdriven intag av proteiner
• genetisk predisposition.

Sockermördaren visar inte sin "otäcka" essens omedelbart, men efter att majoriteten har dött - 80% av cellerna som producerar insulinsyntes.

Diagram över diabetespatogenes eller scenario (algoritm) av sjukdomsutvecklingen är typisk för majoriteten av patienterna och påverkar vanliga orsakssamband:

1. Genetisk motivation för utvecklingen av sjukdomen.
2. Emosionell påverkan. Dessutom kan personer med ökad excitabilitet på grund av den dagliga ogynnsamma situationen psykologiskt bli gisslan av sjukdomen.
3. Insulit är en inflammatorisk process av bukspottskörtelområden och mutation av p-celler.
4. Framväxten av cytotoxiska (mördare) antikroppar som hämmar och blockerar sedan kroppens naturliga immunsvar, stör den övergripande metaboliska processen.
5. Necrosis (död) av β-celler och manifestationen av uppenbara tecken på diabetes.

Video från Dr Komarovsky:

Riskfaktorer för att utveckla typ 2-diabetes

Skälen till utvecklingen av typ 2-diabetes är, i motsats till den första, minskad eller brist på uppfattning om insulin som produceras av bukspottkörteln.

Enkelt uttryckt: För blodsockeruppdelning producerar β-celler en tillräcklig mängd av detta hormon, men de organ som är involverade i metabolismen beror på olika orsaker inte "se" det och inte "känner" det.

Detta tillstånd kallas insulinresistens eller minskad vävnadskänslighet.

Medicin anser följande negativa faktorer som riskfaktorer:

1. Genetisk. Statistiken "insisterar" att 10% av personer med typ 2 diabetiker riskerar att gå med i patientens led.
2. Fetma. Det här är kanske den avgörande orsaken till att få denna sjukdom i en snabbare takt. Vad är det för att övertyga? Allting är väldigt enkelt - på grund av det tjocka fettlagret, slutar vävnaderna att ta insulin, dessutom ser de inte "det" alls!
3. Dietstörning. Denna faktor "navelsträng" är associerad med den föregående. Den irrepressible zhoren, smaksatt med en hel del mjöl, söta, kryddiga och röda delikatesser bidrar inte bara till viktökning utan också plågar bukspottkörteln genast.
4. Kardiovaskulära sjukdomar. Bidra till icke-uppfattningen av insulin på cellulär nivå, sådana sjukdomar som ateroskleros, arteriell hypertension, kranskärlssjukdom.
5. Stress och konstant topp nervbelastningar. Under denna period finns en kraftfull frisättning av katekolaminer i form av adrenalin och noradrenalin, vilket i sin tur ökar blodsockret.
6. Gipokortitsizm. Detta är en kronisk dysfunktion av binjurskortet.

Patogenesen av typ 2-diabetes kan beskrivas som en sekvens av heterogena (heterogena) störningar som manifesteras under den metaboliska (metaboliska) processen i kroppen. Basen, som tidigare betonats, är insulinresistens, det vill säga inte uppfattningen av insulin av vävnader, vilket är avsett för användningen av glukos.

Som ett resultat är det en kraftig obalans mellan sekretionen (produktion) av insulin och dess uppfattning (känslighet) hos vävnaderna.

I ett enkelt exempel, med hjälp av ovetenskapliga termer, kan vad som händer förklaras enligt följande. I en hälsosam process har bukspottkörteln "sett" att en ökning av sockerhalten i blodet har inträffat, tillsammans med p-cellerna genererar insulin och slänger det i blodet. Detta händer under den så kallade första (snabba) fasen.

Denna fas är frånvarande i patologi, eftersom järn "inte ser" behovet av insulingenerering, säger de varför, det är redan närvarande. Men problemet med detta är att den omvända reaktionen inte inträffar, nivån på socker minskar inte, eftersom vävnaderna inte kopplar samman sin delningsprocess.

Långsam eller andra fas av sekretion uppträder som en reaktion på hyperglykemi. I det toniska (konstanta) läget inträffar insulinproduktion, trots att det överskottliga hormonet uppstår, förekommer emellertid inte minskningen av socker av en känd anledning. Så upprepar sig oändligt.

Video från Dr. Malysheva:

Byt ut brott

Behandling av etiopathogenesen av diabetes mellitus typ 1 och 2, dess orsakssamband, kommer säkerligen att leda till analys av sådana fenomen som nedsatta metaboliska processer som förbättrar sjukdomsförloppet.

Det bör omedelbart noteras att överträdelserna själva inte behandlas med piller ensam. De kommer att kräva en förändring i hela livet: näring, fysisk och emotionell stress.

Fettutbyte

I motsats till den väletablerade åsikten om farorna med fett, är det värt att notera att det är fetter som är energikällor för strimmiga muskler, njurar och lever.

Tala om harmoni och predika axiom - allt ska vara måttligt, det är nödvändigt att betona att avvikelsen från normen av mängden fett i en eller annan riktning är lika skadlig för kroppen.

Karakteristiska störningar i fettmetabolism:

1. Fetma. Hastigheten för ackumulerat fett i vävnaderna: för män - 20%, för kvinnor - upp till 30%. Allt som är högre är patologi. Övervikt är en öppen grind för utveckling av kranskärlssjukdom, hypertoni, diabetes, ateroskleros.
2. Kakexi (utmattning). Detta är ett tillstånd där den feta massa som finns i kroppen är under normal. Orsakerna till utmattning kan vara olika: från ett långsiktigt intag av kalorifoetter till hormonell patologi, såsom glukokortikoider, insulin, somatostatin.
3. Dislipoproteinemia. Denna sjukdom orsakas av en obalans i den normala andelen mellan de olika fetterna som finns närvarande i plasman. Dyslipoproteinemi är en samtidig komponent av sjukdomar som ischemisk hjärtsjukdom, inflammation i bukspottkörteln, ateroskleros.

Grundläggande och energiutbyte

Proteiner, fetter, kolhydrater är ett slags bränsle för hela organismens energimotor. När kroppen är berusad av förfallsprodukter på grund av olika patologier, inklusive sjukdomar i binjurarna, bukspottkörteln och sköldkörteln, uppträder en nedbrytning av energiomsättningen i kroppen.

Hur man bestämmer och hur man uttrycker den optimala mängden energikostnader som behövs för en persons liv?

Forskare har infört en sådan sak som grundläggande metabolism, i praktiken, vilket betyder den mängd energi som krävs för kroppens normala funktion med minimala metaboliska processer.

Med enkla och begripliga ord kan detta förklaras på följande sätt: Vetenskapen hävdar att en frisk person med normal konstruktion väger 70 kg på en tom mage, i en bakre position, med ett absolut avslappnat tillstånd av muskler och en inomhus temperatur på 18 ° C, 1700 kcal / dag är nödvändigt för att behålla alla vitala funktioner.

Om huvudutbytet utförs med en avvikelse på ± 15% anses den vara inom det normala området, annars bestäms patologi.

Patologi, som framkallar en ökning av basal metabolism:

• hypertyreoidism, kronisk sköldkörtelsjukdom;
• hyperaktivitet hos de sympatiska nerverna;
• ökad produktion av norepinefrin och adrenalin;
• öka sexkörtlarna.

Reduktion i basal metabolisk hastighet kan vara resultatet av långvarig svält, vilket kan ge upphov till dysfunktion i sköldkörteln och bukspottkörteln.

Vattenbyte

Vatten är den viktigaste komponenten i en levande organism. Dess roll och vikt som ett idealiskt "fordon" av organiska och oorganiska ämnen, liksom ett optimalt upplösningsmedium och olika reaktioner i metaboliska processer, kan inte överskattas.

Men här talar vi om balans och harmoni, det är värt att betona att både dess överskott och brist är lika skadliga för kroppen.

Vid diabetes är störningar i processerna för vattenutbyte möjliga både i ena och andra riktningen:

1. Dehydrering sker som ett resultat av långvarig fastande och med ökad vätsketab på grund av njureaktivitet vid diabetes.
2. I ett annat fall, när njurarna inte klarar av de uppgifter som tilldelats dem, finns det en överdriven ackumulering av vatten i det intercellulära utrymmet och i kroppshålrummen. Detta tillstånd kallas hyperosmolär överhydrering.

För att återställa syrabasbasen, stimulera metaboliska processer och återställa optimal vattenmiljö rekommenderar läkare att man dricker mineralvatten.

Det bästa vattnet från naturliga mineralkällor:

• Borjomi;
• Essentuki;
• Mirgorod;
• Pyatigorsk;
• Istisu;
• Berezovskiy mineraliserat vatten.

Kolhydratutbyte

De vanligaste typerna av metaboliska störningar är hypoglykemi och hyperglykemi.

Consonant namn har principiella principer:

1. Hypoglykemi. Detta är ett tillstånd där glukosnivån i blodet är betydligt lägre än normalt. Orsaken till hypoglykemi kan vara matsmältning, på grund av överträdelserna i splittring och absorption av kolhydrater. Men inte bara denna anledning kan vara. Patologin i levern, njurarna, sköldkörteln, binjurarna och en diet med låg kolhydrater kan orsaka en minskning av socker till en kritisk nivå.
2. Hyperglykemi. Detta tillstånd är det fullständiga motsatsen till ovanstående, när sockernivån är mycket högre än normalt. Etiologi av hyperglykemi: diet, stress, binjurecortextumörer, binjure medulla-tumör (feokromocytom), onormal sköldkörtelförstoring (hypertyreoidism), leversvikt.

Symptom på kolhydrater i diabetes

Minskad mängd kolhydrater:

• apati, depression;
• ohälsosam viktminskning
• svaghet, yrsel, dåsighet
• ketoacidos, ett tillstånd där celler behöver glukos, men får inte det av någon anledning.

Ökad mängd kolhydrater:

• högt tryck;
• hyperaktivitet;
• problem med hjärt-kärlsystemet;
• kroppsskakning - snabb, rytmisk skakning i kroppen, förknippad med obalans i nervsystemet.

Sjukdomar som uppstår vid överträdelse av kolhydratmetabolism:

Typ 1 diabetes

Typ 1 diabetes mellitus är en organspecifik autoimmun sjukdom som leder till förstöring av insulinproducerande beta-celler i bukspottkärlöppningarna, vilket manifesteras i absolut insulinbrist. I vissa fall har patienter med öppen diabetes mellitus typ 1 inte markörer för autoimmun lesion av betaceller (diabetes mellitus typ 1 diabetes mellitus).

Diabetes mellitus typ 1 är en sjukdom med en genetisk predisposition, men dess bidrag till sjukdomsutvecklingen är liten (bestämmer dess utveckling med cirka 1/3). Sannolikheten att utveckla typ 1-diabetes hos ett barn med en sjuk mamma är 1-2%, en far är 3-6%, en bror eller syster är 6%. En eller flera humorala markörer av autoimmun lesion av beta-celler, som innefattar antikroppar mot bukspottkärlöppningar, antikroppar mot glutamatdekarboxylas (GAD₆₅) och antikroppar mot tyrosinfosfatas (IA-2 och IA-2beta) finns hos 85-90% av patienterna. Ändå är den huvudsakliga betydelsen i förstörelsen av beta-celler kopplad till faktorer av cellulär immunitet. Typ 1 diabetes mellitus är associerad med HLA-haplotyper, såsom DQA och DQB. Med ökad frekvens kombineras typ 1 diabetes mellitus med andra autoimmuna endokrina (autoimmun thyroidit, Addisons sjukdom) och icke-endokrina sjukdomar, såsom alopeci, vitiligo, Crohns sjukdom, reumatiska sjukdomar.

Diabetes mellitus typ 1 manifesterar med förstörelsen av den autoimmuna processen 80-90% betaceller. Hastigheten och intensiteten i denna process kan variera avsevärt. Oftast i en typisk sjukdomsförloppet hos barn och ungdomar, går denna process snabbt följt av våldsamma manifestation av sjukdomen, där från början av kliniska symptom innan utvecklingen av ketoacidos (upp till ketoatsidoticheskaya koma) kan ta bara några veckor.

I andra mycket mer sällsynta fall, som regel, hos vuxna över 40 år kan sjukdomen uppträda senare (latent autoimmun diabetes hos vuxna - LADA), medan sjukdomen i början av sjukdomen ofta diagnostiseras med typ 2-diabetes, Diabetes kompensation kan uppnås genom att förskriva sulfonylureor. Men i framtiden, vanligtvis efter 3 år, finns det tecken på absolut insulinbrist (viktminskning, ketonuri, svår hyperglykemi, trots att du tar tabletter av sockersänkande läkemedel).

Patogenesen av typ 1 diabetes mellitus är baserad på absolut insulinbrist. Glukets oförmåga att komma in i de insulinberoende vävnaderna (fett och muskulatur) leder till energimangel, vilket leder till att lipolys och proteolys intensifieras, med vilka förlusten av kroppsvikt är associerad. Ökad blodglukosnivå orsakar hyperosmolaritet, som åtföljs av osmotisk diurese och svår uttorkning. I samband med insulinbrist och felet av energiproduktion disinhibited contrainsular hormoner (glukagon, kortisol, tillväxthormon), som trots den ökande glykemi, orsakar stimulering av glukoneogenes. Ökad lipolys i fettvävnad leder till en signifikant ökning av koncentrationen av fria fettsyror. När leverns insulinbrist liposyntetiska förmåga undertrycks, börjar fria fettsyror inkluderas i ketogenesen. Uppbyggnaden av ketonkroppar leder till utvecklingen av diabetisk ketos och vidare ketoacidos. Med en progressiv ökning av dehydrering och acidos utvecklas ett comatos tillstånd som i avsaknad av insulinbehandling och rehydrering slutar oundvikligen i döden.

Typ 1-diabetes står för 1,5-2% av alla diabetesfall. Risken att utveckla typ 1-diabetes under hela livet för en medlem i den vita loppet är ungefär 0,4%. Ålderstoppen för manifestation av diabetes mellitus typ 1 motsvarar ungefär 10-13 år. I de flesta fall manifesterar diabetes mellitus typ 1 upp till 40 år.

I typiska fall, särskilt hos barn och ungdomar, gör typ 1-diabetes sin debut med en levande klinisk bild som utvecklas under flera månader eller till och med veckor. Manifestationen av typ 1-diabetes kan orsaka smittsamma och andra associerade sjukdomar. Vanliga för alla typer av diabetes är symptom i samband med hyperglykemi: polydipsi, polyuri, klåda, men i typ 1-diabetes är de mycket uttalade. Så under hela dagen kan patienterna dricka och släppa upp till 5-10 liter vätska. Ett specifikt symptom för typ 1-diabetes, som orsakas av en absolut insulinbrist, är viktminskning och når 10-15 kg i 1-2 månader. Karaktäriserad av allvarlig allmän och muskelsvaghet, minskad prestanda, dåsighet. Initialt kan sjukdomen hos vissa patienter uppleva en ökning av aptiten, som ersätts av anorexi då ketoacidos utvecklas. Den senare kännetecknas av aceton (eller fruktig lukt) ur munnen, illamående, kräkningar, ofta buksmärtor (pseudoperitonit), svår uttorkning och slutar med utveckling av koma. I vissa fall är den första manifestationen av typ 1-diabetes hos barn en progressiv försämring av medvetandet, även koma, i närvaro av comorbida sjukdomar, vanligtvis smittsam eller akut kirurgisk patologi.

I sällsynta fall av typ 1-diabetes hos personer över 35-40 år (latent autoimmun diabetes hos vuxna) kan sjukdomen uppenbaras mindre tydligt (måttlig polydipsi och polyuria, ingen förlust av kroppsvikt) och upptäcks till och med av en slump vid rutinmässig bestämning av glykemi. I dessa fall diagnostiseras patienten i första hand diabetes mellitus typ 2 och tabletter förskrivs glukosslänkande läkemedel, som under en tid ger en acceptabel kompensation för diabetes mellitus. Emellertid har patienten i flera år (ofta över ett år) symptom orsakad av en ökande absolut insulinsvikt: viktminskning, oförmågan att bibehålla normala blodglukosnivåer på bakgrund av konserveringsmedel, ketos, ketoacidos.

Eftersom diabetes mellitus typ 1 har en levande klinisk bild och också är en relativt sällsynt sjukdom, visas inte screeningsbestämning av blodsockernivåer för att diagnostisera typ 1-diabetes. Sannolikheten att utveckla sjukdomen hos patientens närmaste släktingar är låg, vilket tillsammans med bristen på effektiva metoder för primärprevention av typ 1 diabetes mellitus bestämmer otillräckligheten att studera immunogenetiska markörer av sjukdomen i dem. Diagnosen av typ 1-diabetes i de allra flesta fall är baserad på identifieringen av signifikant hyperglykemi hos patienter med uttalade kliniska manifestationer av absolut insulinbrist. Oralt glukostolerans test för diagnos av typ 1-diabetes måste göras mycket sällan.

I tvivelaktiga fall (detektering av måttlig hyperglykemi i avsaknad av uppenbara kliniska manifestationer, manifestation i relativt ung ålder), liksom för ändamålet med differentialdiagnos med andra typer av diabetes mellitus används bestämning av C-peptidnivån (basal och 2 timmar efter intag av mat). Definitionen av immunologiska markörer av diabetes mellitus typ 1 - antikroppar mot bukspottkörtelöppningar, glutamatdekarboxylas (GAD65) och tyrosinfosfatas (IA-2 och IA-2P) kan ha ett indirekt diagnostiskt värde i tveksamma fall.

Behandlingen av vilken typ av diabetes mellitus som helst är baserad på tre grundläggande principer: hypoglykemisk behandling (vid typ 1-diabetes, insulinbehandling), diet och patientutbildning. Insulinbehandling i typ 1 diabetes mellitus är av substitutions natur och målet är att maximera imitering av fysiologisk hormonproduktion för att uppnå accepterade kompensationskriterier. Intensiv insulinbehandling ligger närmast den fysiologiska utsöndringen av insulin. Behovet av insulin, som motsvarar dess basala sekretion, ges av två insprutningar av insulin av medellång varaktighet (morgon och kväll) eller en injektion av långverkande insulin (glargin). Den totala dosen av basinsulin ska inte överstiga hälften av det totala dagliga behovet av läkemedlet.

Mat eller bolussekretion av insulin ersätts av insulininsprutningar med kort eller ultraljudshandling före varje måltid medan dosen beräknas utifrån kolhydrater som ska tas under den kommande måltiden och den tillgängliga glykemivån som bestäms av patienten med en glukometer före varje injektion insulin.

Efter manifestationen av typ 1-diabetes och insulinbehandlingstiden under ganska lång tid kan behovet av insulin vara liten och vara mindre än 0,3-0,4 U / kg. Denna period kallas remissionsfasen eller "smekmånad". Efter en period av hyperglykemi och ketoacidos, som undertrycker insulinsekretion med 10-15% av de återstående betacellerna, återställs kompensation av hormonella och metaboliska störningar genom insprutning av insulin funktionen hos dessa celler, som sedan antar att insulin ges till miniminivån. Denna period kan vara från flera veckor till flera år, men slutligen, på grund av den autoimmuna förstöringen av de återstående betacellerna, slutar smekmånaden.