Hormonala störningar

• Hypoglykemi

Nyckelmekanismen för patogenesen av metaboliskt syndrom (MS) är insulinresistens (IR). Men det är inte alltid tillgängligt för patienter med tecken på metaboliskt syndrom. I klinisk praxis är det inte bestämt att diagnos av MS-insulin är resistent på grund av det faktum att bestämningen av insulinkoncentration i blodet inte är en rutinstudie. Därför accepteras närvaron av minst tre av de fem komponenterna i det metaboliska syndromet villkorligt som ett tecken på närvaron av insulinresistens:

• - buken fetma,
• - arteriell hypertoni (AH),
• - förhöjd fastande glukos
• - fastande nivå av triglycerider (TG)
• - minskade blodnivåer av lipoproteinkolesterol med hög densitet (HDL-C),

var och en är associerad med IR.

Det avslöjades att inte alla patienter med metaboliskt syndrom har insulinresistens enligt homa-ir-index (homeostatiskt insulinresistensindex). Således bestäms insulinresistensen hos patienter med en eller två tecken på MS i 16,7%, för tre till fem tecken utan diabetes mellitus (DM) - i 72,2%. Om det finns tre till fem tecken på MS i kombination med typ 2-diabetes - i 86,0% av fallen.

Förekomsten av insulinresistens hos patienter med alkoholfri fettsleversjukdom (NAFLD) på bakgrund av MS når 89% jämfört med 65% hos personer med MS utan NAFLD.

Studierad hos patienter med fetma och MS, förhållandet mellan insulinresistens å ena sidan och kroppsparametrar och blodlipidnivåer å andra sidan. Det är uppenbart att visceral typ av fetma och hög koncentration av TG är närmast associerad med insulinresistens. Homa-ir-indexet korrelerar positivt med graden av arteriell hypertoni och antalet MS-symtom hos patienter, vilket återspeglar det viktiga sambandet mellan ökningen av insulinresistens och progressionen av metaboliska störningar.

Insulinnivån och insulinresistensindexhoman hos patienter med hög kolesterolhalt på mer än 6,2 mmol / l korrelerar också.

Ytterligare kriterier för insulinresistenta tillstånd som är föregångare till utvecklingen av typ 2-diabetes. Detta är en visceral typ av fetma, när bukets sagittala diameter är mer än 26 cm, är tjockleken på visceralt fett mer än 40 mm och en mycket hög procentandel av fett i kroppen. Magsakets diameter är uppmätt med en speciell kompass från midjan till bukets högsta punkt och tjockleken på det viscerala fettet med hjälp av ultraljudsskanning.

Insulinresistenta patienter från insulinkänsliga patienter kännetecknas av en hög koncentration av den systemiska inflammationsindikatorn - fibrinogen.

Sålunda förutsäger dessa sex indikatorer insulinresistens:

• - sagittaldiametern i buken mer än 26 cm
• - visceral fetttjocklek över 40 mm
• - triglyceridkoncentration på mer än 1,7 mmol / l,
• - total kolesterolnivå av 6,4 mmol / 1 och högre
• - arteriell hypertoni
• - Förekomsten av alkoholfria fettsleversjukdomar NAFLD,

Det rekommenderas att bestämma dessa sex indikatorer i den komplexa diagnosen metaboliskt syndrom, bedöma sannolikheten för insulinresistens och risken att utveckla typ 2-diabetes.

Ytterligare två indikatorer:

• - mycket hög andel kroppsfett
• - fibrinogenkoncentration på mer än 4 g / l.

Metaboliskt syndrom

Ämne 9. Metaboliskt syndrom • F-165

Begreppet "syndrom" tolkas vanligtvis som en kombination av symtom, symtomkomplex. När man diskuterar problemet med metaboliskt syndrom menar jag inte så mycket totaliteten av symtom som kombinationen av flera sjukdomar, förenade med en gemensam initial patogenes och associerad med vissa metaboliska störningar.

Utvecklingen av begreppet metaboliskt syndrom bildades under nästan hela 1900-talet, och det bör betraktas som början av 1922, när i en av hans verk den framstående ryska kliniken GF Lang pekade på förekomsten av en intim samband mellan arteriell hypertoni och fetma utbyte och gikt. Kronologin av ytterligare händelser som ledde till bildandet av det moderna begreppet metaboliskt syndrom kan sammanfattas enligt följande:

30-talet. XX-talet. MP Konchalovsky kombinerad övervikt, gikt, en tendens till sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och bronkialastma med termen "artritisk konstitution (diatese)";

1948 E.M. Tareev fastställde möjligheten att utveckla hypertoni mot bakgrund av övervikt och hyperurikemi;

60-talet. XX-talet. J.P. Kamus betecknade kombinationen av diabetes mellitus, hypertriglyceridemi och gikt med termen "metabolisk trisyndrom";

1988 föreslog American Scientist GM Riven termen "metabola syndromet X» för att hänvisa till en kombination av kolhydrat och lipidmetabolism, inkluderande hyperinsulinemi (HY), försämrad glukostolerans (IGT), hypertriglyceridemi (TG), att minska koncentrationen av högdensitetslipoprotein-kolesterol densitet (HDL-kolesterol) och arteriell hypertoni (AH). De uppräknade symtomen tolkas av författaren som en grupp av metaboliska störningar relaterade till en gemensam patogenes, vars huvudämne är utveckling av insulinresistens (IR). Således föreslog GM Riven för första gången teorin om metaboliskt syndrom som en ny riktning för att studera patogenesen av multifaktoriella sjukdomar.

Senare för att nominera denna komplexa metaboliska störning föreslogs andra termer: insulinresistenssyndrom; plurimetaboliskt syndrom: dysmetaboliskt syndrom; Termen "dödskvartett" föreslogs av N. M. Kaplan för att beteckna en kombination av bukfetma (den mest signifikanta komponenten av syndromet, enligt författaren), NTG, arteriell hypertoni och TG. De flesta författare bifogar insulinresistens mot den ledande rollen i patogenesen av dessa sjukdomar, och ur denna synvinkel verkar termen "insulinresistenssyndrom" som föreslagits av S. M. Hafner vara den mest acceptabla. Andra forskare anser emellertid rollen som bukhinneinvikt snarare än insulinresistens för att vara viktigare och dominerande i utvecklingen av denna patologi.

Världshälsoorganisationen (WHO) (1999) rekommenderade användningen av termen "metaboliskt syndrom". International Diabetes Federation (2005) har inkluderat följande störningar i det metaboliska syndromet (MS):

insulinresistens och kompensatorisk hyperinsulinemi;

hyperglykemi (på grund av nedsatt glukostolerans och / eller höga fasta glukos, fram till utvecklingen av diabetes mellitus);

atherogen dyslipidemi (en kombination av höga koncentrationer av triglycerider, små och täta partiklar av lågdensitetslipoprotein (LDL) och låga kolesterolhalter);

kronisk subklinisk inflammation (ökade nivåer av C-reaktivt protein och andra proinflammatoriska cytokiner);

kränkning av hemostasystemet: hyperkoagulering genom att öka koncentrationen av fibrinogen och minska fibrinolytisk aktivitet hos blodhypofibrinolysen.

Ytterligare studier utvidgade väsentligt listan över komponenter i MC. Under de senaste åren har symtomen, syndrom och sjukdomar som observerats i metaboliskt syndrom också hänförts till:

obstruktiv sömnapné;

hyperurikemi och gikt

hyperandrogenism och polycystiskt ovariesyndrom.

Enligt moderna begrepp är de dominerande kombinationerna i den kliniska bilden av MS fetma, arteriell hypertoni, hyperkolesterolemi och diabetes mellitus.

Sålunda är det möjligt att definiera det metabola syndromet som ett komplex av sjukdomar neurohumoral reglering av kolhydrat, fett, protein och andra metabolism som orsakas av insulinresistens och kompensatorisk hyperinsulinemi, och är en riskfaktor för fetma, ateroskleros, diabetes typ, hjärt-kärlsystemet (hypertensiv sjukdom, ischemisk hjärtsjukdom) med efterföljande komplikationer, huvudsakligen ischemisk genes.

Etiologi av metaboliskt syndrom

I det metaboliska syndromets uppkomst särskiljs orsaker (interna faktorer) och faktorer för utveckling av metaboliska störningar (externa faktorer, riskfaktorer). Orsakerna till MS innefattar: genetisk tillstånd eller predisposition, hormonella störningar, störningar i processerna för aptitreglering i hypotalamus, nedsatt adipocytokinproduktion av fettvävnad, ålder över 40 år. Externa faktorer hos MS är hypodynami, överdriven näring eller kränkning av kosten som är tillräcklig för organismens behov, kronisk stress.

Den etiologiska verkan av inre orsaker och yttre faktorer i utvecklingen av MS kännetecknas av komplexa samband och interdependens av påverkan av olika kombinationer av dem. Resultatet av denna åtgärd och samtidigt den primära länken i patogenesen av MS är insulinresistens (IR).

Mekanismer för bildning av insulinresistens. Under insulinresistens förstås en överträdelse av dess biologiska verkan, som manifesteras i en minskning av insulinberoende glukostransport i celler och orsakar kronisk hyperinsulinemi. IR, som den primära komponenten i MS-patogenesen, åtföljs av ett brott mot glukosutnyttjandet i insulinkänsliga vävnader: skelettmuskulatur, lever, fettvävnad, myokardium.

Genetiska orsaker som leder till utvecklingen av insulinresistens och efterföljande MS beror på hereditärt fixerade mutationer av generna som styr syntesen av kolhydratmetabolismproteiner. Metabolism av kolhydrater tillhandahålls av en väldigt signifikant mängd proteiner, vilket i sin tur leder till en mängd möjliga genmutationer och de genetiska orsakerna själva. Som ett resultat av genmutationer blir följande förändringar i membranproteinstrukturer möjliga:

minskning av antalet syntetiserade insulinreceptorer:

förändrad receptorsyntes;

störningar i systemet med glukostransport till cellen (GLUT-proteiner);

störningar i systemet för signalöverföring från receptorn till cellen:

förändringar i aktiviteten hos nyckel enzymer av intracellulär glukosmetabolism - glykogensyntetas och pyruvatdehydrogenas.

Slutresultatet av dessa modifikationer är bildandet av IR.

Mutationerna av generna av proteiner som överför signalen av insulin, substratproteinet hos insulinreceptorn, glykogensyntetas, hormonkänsligt lipas, p₃-adrenoreceptorer, tumörnekrosfaktor a (TNF-a), etc.

Vid utvecklingen av störningar i processerna för aptitreglering i hypotalamus har leptins roll, ett proteinhormon utsöndrat av adipocyter, blivit mest studerat. Leptins huvudsakliga effekt - undertrycka aptit och öka energikostnaderna. Det genomförs genom en minskning av produktionen av neuropeptid Y i hypotalamusen. En direkt effekt av leptin på smakceller, vilket ledde till inhibering av livsmedelsaktivitet, avslöjades. Minskad aktivitet av leptin i förhållande till de regulatoriska centra i hypotalamus är nära besläktad med visceral fetma, som åtföljs av en relativ resistens mot den centrala hypotalamushormon handling, som en följd, redundant strömförsörjning och kränkningar av sin vanliga kost.

Åldrande (ålder över 40 år) och visceral fetma spelar en viktig roll vid utvecklingen av hormonella störningar som leder till insulinresistens, som manifesteras av:

ökande koncentrationer av testosteron, androstenedion och en minskning av progesteron hos kvinnor;

minskad testosteron hos män;

en minskning av koncentrationen av somatotropin;

Fettvävnad kan utsöndra ett stort antal biologiskt aktiva substanser, varav många kan orsaka utvecklingen av IR. Dessa inkluderar så kallade "adipocytokines": leptin, adipsin, proteinstimulyator acylering, adiponectin, TNF-alfa, C-reaktivt protein, interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), och andra. Ökningen i kroppsvikt på grund av visceral fettvävnad leder till försämrad adipocytokinproduktion genom fettvävnad. Verkningsmekanismen för leptin har redan beskrivits ovan. När det gäller andra adipocytokiner är deras effekter mycket olika och ofta synergistiska.

Till exempel stimulerar adipsin i frånvaro av matintag svältcentret i hypotalamus, vilket orsakar ökad aptit, överdriven matintag och viktökning.

Stimulator Protein acylering aktivera glukosupptag av adiposceller stimulerar lipolys process, vilket i sin tur leder till stimulering diatsilglitserolatsiltransferazy, lipashämmande triglycerid syntes och tillväxt.

Adiponektinbrist, som observeras i fetma, har visat sig vara orsaken till IR, minskar cytokins anti-atogena egenskaper och är associerad med en minskning av insulinkänsligheten hos kvinnor med hyperandrogenymi.

Med ökande kroppsvikt dramatiskt ökar TNF-a produktion som minskar aktiviteten av insulinreceptorn tyrosinkinas, och dess substrat fosforylering leder till hämning av uttrycket av intracellulära proteiner GLUT-glukostransport. Synergismen för en sådan aktivitet av TNF-a med IL-1 och IL-6 etablerades. Tillsammans med IL-6 och C-reaktivt protein orsakar TNF-a aktivering av koagulering.

Effekten av åldrande (ålder över 40 år) som en intern orsak till IR är nära sammanhängande och medierad genom verkan av andra orsaker och faktorer hos MS: genetiska defekter, fysisk inaktivitet, övervikt, hormonella störningar, kronisk stress.

Mekanismerna som leder till bildandet av IL under åldring reduceras huvudsakligen till följande successiva förändringar. Åldrande, tillsammans med en minskning av fysisk aktivitet, leder till en minskning av produktionen av somatotropiskt hormon (STH). Ökningen av kortisolnivåer, som orsakas av en ökning av sociala och personliga spänningar, som alltid följer med åldringsprocessen, är också en faktor i minskningen av GH-produktionen. Obalansen mellan dessa två hormoner (reduktion av tillväxthormon och tillväxt av kortisol) är orsaken till utvecklingen av visceral fetma, som dessutom stimuleras av överflödig näring. Visceral fetma och förknippad med kronisk stressökning i sympatisk aktivitet leder till en ökning av nivån av fria fettsyror, vilket minskar cellulär insulinkänslighet.

Hypodynami - som en riskfaktor som negativt påverkar vävnadens känslighet för insulin, åtföljs av en minskning av translokationen av glukostransportproteiner (GLUT-proteiner) i myocyter. Den senare omständigheten representerar en av mekanismerna för bildandet av IR. Mer än 25% av de personer som leder en stillasittande livsstil visar insulinresistens.

Överdriven näring och samtidig överensstämmelse med kosten som är tillräcklig för organismens behov (i synnerhet överdriven konsumtion av animaliska fetter) leder till strukturella förändringar i cellmembranfosfolipider och inhibering av expression av gener som styr överföringen av insulinsignal till cellen. Dessa störningar åtföljs av hypertriglyceridemi, vilket leder till överdriven deposition av lipider i muskelvävnad, vilket stör anläggningen av kolhydratmetabolismens enzymer. Denna mekanism för bildande av IR hos patienter med visceral fetma är särskilt uttalad.

Ärftlig predisposition till IR och fetma, kombinerat med fysisk inaktivitet och överflödig näring, ger upphov till en ond cirkel av MS-patogenes. Kompensatorisk GI, orsakat av IR, leder till en minskning och ytterligare blockerar insulinreseptorns känslighet. Konsekvensen av detta är avsättningen av fettvävnader av lipider och glukos från mat, vilket förbättrar IR och därefter GI. Hyperinsulinemi har en depressiv effekt på lipolys, vilket medför framsteg av fetma.

Effekten av kronisk stress som en yttre faktor vid utvecklingen av det metaboliska syndromet är associerat med aktiveringen av det sympatiska autonoma nervsystemet och en ökning av koncentrationen av kortisol i blodet. Sympatikotoni är en av orsakerna till utvecklingen av insulinresistens. Basen för denna åtgärd är katekolamins förmåga att förbättra lipolys med en ökning i koncentrationen av fria fettsyror, vilket leder till bildandet av IL. Insulinresistens har i sin tur en direkt aktiverande effekt på den sympatiska uppdelningen av det autonoma nervsystemet (ANS). Således bildas en ond cirkel: sympatikotoni - en ökning av koncentrationen av fettsyror (FFA) -insulinresistens - en ökning av aktiviteten hos sympatiska ANS. Dessutom leder hyperkatekolaminemi, som hämmar uttrycket av GLUT-proteiner, inhibering av insulinmedierad glukostransport.

Glukokortikoider minskar insulinkänsligheten hos vävnader. Denna åtgärd realiseras genom en ökning av mängden fettvävnad i kroppen på grund av ökad lipidackumulering och inhibering av deras mobilisering. Glukokortikoidreceptorgenpolymorfismen, som är associerad med en ökning av kortisolsekretion, liksom dopamin- och leptinreceptorgenpolymorfismen associerad med ökad aktivitet hos det sympatiska nervsystemet i MS, hittades. Feedback i det hypotalamiska hypofys-adrenala systemet blir ineffektivt med polymorfism i den femte locusen av glukokortikoidreceptorgenen. Denna sjukdom åtföljs av insulinresistens och bukfetma.

Tillväxten av kortisol har både direkt och indirekt (genom en minskning av tillväxthormonets) effekt på bildandet av visceral fetma, vilket leder till en ökning av FFA och utvecklingen av insulinresistens.

Patogenes av metaboliskt syndrom.

Insulinresistens, vars orsaker beskrivs ovan är den centrala länken av patogenesen och den förenande grunden för alla manifestationer av det metaboliska syndromet.

Nästa länk i patogenesen av MS är systemisk hyperinsulinemi. Å ena sidan är GI ett fysiologiskt kompensationsfenomen som syftar till att upprätthålla normal glukostransport i celler och övervinna IR, och å andra sidan spelar den en avgörande roll i utvecklingen av metaboliska, hemodynamiska och organdelar som är karakteristiska för MS.

Möjligheten att uppträda, liksom formerna för kliniska manifestationer av GI, är nära relaterade till förekomsten av genetisk orsak eller predisposition. Således orsakar IL hos personer som bär en gen som begränsar förmågan hos (3 celler i bukspottkörteln att öka insulinutsöndringen) utvecklingen av typ 2 diabetes mellitus (DM). För personer som bär genen som kontrollerar Na + / K + -cellulär pumpen, GI åtföljs av utvecklingen av intracellulär ackumulering av Na och Ca och en ökning av cellernas känslighet för verkan av angiotensin och noradrenalin. Slutresultatet av ovanstående metaboliska störningar är utvecklingen av arteriell hypertension. cing ärftlig blodfetts förändringar kan stimulera expressionen av motsvarande gen och för att initiera uppkomsten av den fenotyp som kännetecknas av ökade nivåer av lipoprotein med låg densitet (LDL) och minskade high-density lipoprotein (HDL), vilket resulterar i utvecklingen av ateroskleros och besläktade system i kroppen sjukdomen och, först och främst cirkulationssystemet.

En viktig roll i utvecklingen och progressionen av insulinresistens och relaterade metaboliska störningar spelas av bukvävnad i bukregionen, neurohumorala störningar i samband med bukfetma, ökad aktivitet i sympatiskt nervsystem.

Publicerad 1983, visar resultaten från Framingham-studien att fetma är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar. En prospektiv 26-årig observation av 5209 män och kvinnor med hjälp av regressionsanalysmetoden visade att en ökning av initial kroppsvikt var en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom (IVS), dödsfall från hjärt-kärlsjukdom och hjärtsvikt, inte beroende av ålder, blodkolesterolnivå., rökning, systoliska blodtrycksvärden (BP), vänster ventrikulär hypertrofi och nedsatt glukostolerans.

Risken att utveckla hjärt-kärlsjukdomar och icke-insulinberoende diabetes i fetma orsakas inte så mycket av förekomsten av fetma som av sin typ.

Förhållandet mellan den typ av fettfördelningen och möjlighet till utveckling av åderförkalkning, högt blodtryck, icke-insulinberoende diabetes mellitus och gikt drog först uppmärksamhet 1956 Wagyu De ombads vidtas nu valet av Android (central, överkroppen fetma, vistseroabdominalnogo) och ganoid (främst lägre hälften av kroppen, gluteofemoral) fetma.

Den centrala typen av fetma utvecklas vanligen efter ålder 30 och är ansluten till baksidan av fysiologiska störningar på grund av hypotalamus-hypofys-binjure-systemet: minskning i känsligheten hos hypotalamus-hypofys-regionen till hämmande inverkan av kortisol, på grund av åldersrelaterade förändringar och kronisk emotionell stress. Som ett resultat utvecklas hyperkortisolism. Den kliniska bilden av bukfetma liknar fördelningen av fettvävnad i sant Cushings syndrom. Liten men kronisk överskott kortisol kortizolzavisimuyu aktiverar lipoproteinlipas i kapillärerna i adipösa celler av den övre halvan av bålen, buk- och visceral fettvävnad, vilket leder till en ökning i avsättningen av fett och adipocyt hypertrofi följande områden. Samtidigt minskar en ökad koncentration av kortisol vävnadens känslighet mot insulin, bidrar till utvecklingen av insulinresistens och kompensatorisk GI, vilket stimulerar lipogenesen (fettbildning som svar på förlusten under lipolys) och hämmar lipolys (fettfördelning med frisättning av fettsyror och glycerol). Glukokortikoider påverkar de centra som reglerar aptiten och aktiviteten i det autonoma nervsystemet. Under glukokortikoidernas verkan förekommer uttryck av gener som är ansvariga för adipogenes.

Visceral fettvävnad, till skillnad från fettvävnad av annan lokalisering, rikare innerverad, har ett större nätverk av kapillärer som är direkt kopplade till portalsystemet. Viscerala adipocyter har en hög densitet av p₃-adrenoreceptorer, receptorer för kortisol och androgena steroider och relativt låg densitet av insulin och p₂ adrenoreceptorer. Detta medför en hög känslighet av visceral fettvävnad till katolyklernas lipolytiska effekt, mer än effekten av insulin som stimulerar lipogenesen.

Baserat på ovanstående anatomiska och funktionella särdrag hos visceral fettvävnad formulerades en portalteori för insulinresistens, vilket tyder på att IR och dess associerade manifestationer beror på överdriven intag av fria fettsyror i levern genom portvenen, som utför utflödet av blod från visceral fettvävnad. Detta minskar aktiviteten i processerna för bindning och nedbrytning av insulin i hepatocyter och leder till utvecklingen av insulinresistens vid levernivå och inhibering av insulinens undertryckande effekt på leverans glukosproduktion. Att komma in i systemcirkulationen bidrar FFA till försämrad absorption och utnyttjande av glukos i muskelvävnad vilket orsakar perifer insulinresistens.

Det direkta inflytandet av FFAer som bildats under lipolys på funktionen av enzymer och transportproteiner som är involverade i glukosmetabolism och glykogensyntes har bevisats. I närvaro av ökade FFA-koncentrationer i lever och muskler reduceras aktiviteten och insulinkänsligheten hos glykolys och glykogenesenzymer och glukoneogenes i levern ökar. Den kliniska manifestationen av dessa processer är en ökning av glukoskoncentrationen (på tom mage), försämring av dess transport och en ökning av insulinresistens.

En av de viktiga aspekterna av MS-patogenes är dess atherogena potential, det vill säga risken att utveckla kardiovaskulära komplikationer på grund av ateroskleros.

De mest typiska störningarna av lipidmetabolism i MS är en ökning av triglyceridkoncentrationen och en minskning av koncentrationen av högdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-kolesterol) i blodplasma. Mindre vanligt är en ökning av total kolesterol (kolesterol) och LDL-kolesterol. Avlägsnande av LDL från blodet regleras av lipoproteinlipas (LPL). Detta enzym kontrolleras av koncentrationen av insulin i blodet. Med utvecklingen av fetma, typ 2-diabetes och insulinresistenssyndrom blir LPL resistent mot insulininsats. Överdriven mängd insulin stimulerar passagen av LDL i artärväggen och aktiverar kolesterolinfångningen av monocyter. Insulin stimulerar också migrationen av glattmuskelceller till intima och deras proliferation. I intima, smidiga muskelceller med monocyter fyllda med kolesterol bildar skumceller, vilket leder till bildandet av en atheromatös plack. Genom att främja bildandet av aterosklerotiska

plaque, insulin förhindrar möjligheten till omvänd utveckling. Insulin aktiverar också vidhäftning och trombocytaggregation, produktion av trombocyttillväxtfaktorer av dem.

Hypertoni är ofta en av de första kliniska manifestationerna av metaboliskt syndrom. De huvudsakliga hemodynamiska störningarna i MS är ökad cirkulerande blodvolym, hjärtutgång och allmän perifer vaskulär resistans.

De mekanismer genom vilka insulinresistens leder till utvecklingen av hypertoni är inte fullständigt avslöjad. Det antas att insulin verkar på cellmembrankanaler som reglerar intaget av natrium och kalcium i cellen. Intracellulärt kalcium är en av de faktorer som bestämmer spänningen och kontraktiliteten hos vaskulära myocyter som svar på verkan av vasokonstrictorfaktorer. Det har visat sig att kalciumintaget i glatta muskelceller och blodplättar reduceras av insulin. Vid IR kan insulin inte minska tillströmningen av kalcium i cellerna, vilket förmodligen spelar en roll vid utvecklingen av hypertoni.

Hyperinsulinemi, som är en av de ledande faktorerna för ökat blodtryck i MS, leder till följande effekter:

ökad aktivitet hos sympatiska nervsystemet;

aktivering av reabsorption av natrium och vatten i njurens tubuler, vilket leder till en ökning av blodvolymen i blodet;

stimulering av transmembranutbyte av natrium- och vätejoner, vilket leder till ackumulering av natrium i vaskulära glattmuskelceller, ökning av deras känslighet mot endogena pressormedel (noradrenalin, angiotensin-2, etc.) och ökande perifer vaskulär resistans;

modulering a₂-adrenerg överföring av impulser vid kärlväggen;

remodellering av kärlväggen genom att stimulera proliferationen av glatta muskelceller.

Ökningen i sympatiskt nervsystems aktivitet mot bakgrund av hyperinsulinemi realiseras huvudsakligen genom de centrala länkarna i den sympatiska reglering av blodcirkulationen - inhiberingen av aktiviteten hos en₂-adrenoreceptorer och jj-imidazolinreceptorer. Det finns bevis på den profylaktiska rollen som leptin, realiserad genom stimulering av sympatisk aktivitet.

En ökning av perifert vaskulärt motstånd leder till en minskning av njurblodflödet, vilket orsakar aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Ett viktigt bidrag till uppkomsten av hypertoni i metaboliskt syndrom görs av vaskulär endoteldysfunktion. Endotelet är "målorganet" för insulinresistens. Samtidigt förbättras endotel-vasokonstriktorproduktionen och vasodilatorsekretionen (prostacyklin, kväveoxid) reduceras.

Förstöring av blodets hemorheologiska egenskaper (en ökning av innehållet av fibrinogen och en ökning av aktiviteten hos hämmaren av vävnadsplasminogen) i kombination med hyperlipidemi bidrar till trombos och försämring av mikrocirkulationen i vitala organ. Detta bidrar till det tidiga nederlaget för sådana "målorgan" av högt blodtryck som hjärta, hjärna, njurar.

De viktigaste symptomen och manifestationerna av metaboliskt syndrom är:

insulinresistens och hyperinsulinemi;

nedsatt glukostolerans och typ 2-diabetes;

diskussioner

№86! Insulinresistens (metaboliskt syndrom, syndrom X, prediabetes)

43 inlägg

Pre-diabetes är gränsen mellan normal funktion av hela kroppen och diabetes. Med den producerar bukspottkörteln insulin, men i mindre kvantiteter.

Personer med denna diagnos riskerar att utveckla typ 2-diabetes.

Detta tillstånd är behandlingsbart. För att rätta till situationen och återställa hälsan måste du ändra din livsstil och återgå blodsockret till normala nivåer. Detta kommer att bidra till att förebygga utvecklingen av diabetes.

Prediabetes kan uppträda när kroppens celler blir mindre mottagliga för insulin, varför blodglukosenivån ibland stiger.

Om du inte börjar behandla i tid, kan komplikationer uppstå, sann typ 2-diabetes kan utvecklas, blodkärlstillståndet, nervänden, syn och andra organ försämras.

Hos barn diagnostiseras prediabetes så ofta som hos vuxna. Det kan inträffa efter allvarliga infektionssjukdomar eller efter allvarliga kirurgiska operationer.

Vad orsakar prediabetes?

Människor som är överviktiga och har stillasittande livsstil är i fara. Även utvecklingen av prediabetes förekommer hos dem i vars familj nära släktingar lider av diabetes.

Kvinnor som har haft graviditetsdiabetes när de bär ett barn har en högre chans att få prediabetes än friska mödrar.

Ofta märker inte de flesta symptomen på prediabetes, eller uppmärksammar dem inte. Vissa tecken på sjukdom kan endast bestämmas genom laboratorietester.

Symptom på prediabetes Vi rekommenderar att du kontrollerar din hälsa om:

Dina blodsockertester är olika.
Du har övervikt.
Du är över 45 år gammal.
Du har polycystiskt äggstockar.
Du har haft gravid diabetes under graviditeten.
Du har högt kolesterol och triglycerider i blodet.

Huvud tecken på prediabetes:

Problem att sova Med nedsatt glukosmetabolism minskar kroppens hormonella funktioner, insulinproduktionen minskar. Detta kan orsaka sömnlöshet.

Synsskador, klåda i huden. På grund av den höga sockerhalten, blodet tjocknar och sämre passerar genom kärlen, små kapillärnät. Det orsakar kliar, problem med syn börjar.

Törst, ofta uppmanar till toaletten. Kroppen behöver mer vätska för att späda tjockt blod, så det finns ett konstant behov av att dricka. Om du dricker mycket vatten börjar en person drabbas ofta av urinering. Symptomen elimineras efter att glukosnivån i blodet inte faller till 5,6-6 mol.

Skarp viktminskning. Insulinceller produceras mindre, socker från blodet absorberas inte helt av kroppen, för vilket cellerna får otillräcklig näring och energi för det normala livet. Som ett resultat är kroppen utarmad, snabb viktminskning.

Nattkramper, feber. Dålig näring och brist på energi påverkar muskulaturen, börjar kramper. Ökat socker provar feber.

Migrän, smärta i huvudet och tempel. Även mindre skador på blodkärlen kan prova smärta och tyngd i huvudet och benen.

Den höga nivån av glukos i blodet, som observeras 2 timmar efter en måltid, indikerar början av diabetes.

Behandling och prognos

Behandling av före diabetes Följande diagnoser av förekomsten av diabetes förebygger analys av blodsockernivåer, vilket görs på morgonen på tom mage. I vissa fall föreskrivs ett muntligt glukostolerans test.

Om enligt testresultatet är glukosvärden mindre än 110 mg / dl eller mindre än 6,1 mmol per liter, indikerar detta sjukdomsärvaron.

Vid diagnos är det nödvändigt att omedelbart börja behandlingen, vilket beror på patientens ytterligare hälsa.

Du bör ompröva din kost, bli av med dåliga vanor och gå in i ditt schema dagliga sportaktiviteter (från 10-15 minuter om dagen). Det rekommenderas att kontrollera blodtryck och kolesterolnivåer.

Ibland kan en specialist, förutom dessa åtgärder, förskriva användningen av speciella läkemedel, såsom metformin.

En studie av amerikanska forskare fann att livsstilsförändringar och efterlevnad av hälsosam matvanor minskar risken för diabetesutveckling.

Näring med prediabetes
Korrekt näring bör börja med reducerade portioner. Menyn bör innehålla mat rik på fiber: grönsaksallad, frukt, bönor, grönsaker.
Dessa produkter fyller inte bara magen och uppfyller hunger, men ger också förebyggande av diabetes.
Fördelar med hälsosam kost:
Främjar viktminskning.
Hjälper normalisera blodsockret.
Maten är full av användbara ämnen: vitaminer, mikro- och makroelement.

En balanserad kost hjälper till att förhindra eller fördröja sjukdomsutvecklingen.
I pre-diabetes-tillståndet rekommenderas följande:
Minska fettintaget.
Minska ditt kaloriintag.
Begränsa konsumtionen av godis och desserter.

Det är viktigt att komma ihåg att de 3 viktigaste näringsämnena (kolhydrater, fetter och proteiner), kolhydratmat har mest effekt på att öka blodsockret.

Vad är insulinresistens?
Insulinresistens är ett tillstånd som utvecklas när kroppen inte kan använda insulin ordentligt, vilket med tiden orsakar utveckling av kroniska sjukdomar, åldrande. Insulin, ett hormon som produceras av bukspottkörteln, hjälper kroppen att använda glukos (en form av socker, som är kroppens främsta energikälla). Vårt matsmältningssystem bryter ner mat till glukos, som sedan passerar genom blodbanan till celler i hela kroppen. Blodglukos kallas blodsocker, även känt som blodsocker. När blodglukosen stiger efter en måltid, producerar bukspottkörteln insulin för att hjälpa celler att ta och använda glukos.
När människor har insulinresistens, svarar inte deras muskler, fett och leverceller korrekt på insulin. Som ett resultat behöver deras kroppar mer insulin för att hjälpa glukos in i cellerna. Bukspottkörteln försöker hålla fast vid denna ökning av insulinbehov och producerar mer. I slutet är bukspottkörteln inte i linje med kroppens behov av insulin och överflödig glukos ackumuleras i blodet. Denna dysregulering av blodsocker bidrar till fetma, kolesterolnivåer, högt blodtryck (hypertoni), osteoporos, cancer och slutligen utvecklingen av typ 2-diabetes (även kallad vuxen diabetes) och hjärt- och kärlsjukdomar (hjärtinfarkt / stroke). Därför är kontroll av nivån av insulin en av de mest kraftfulla strategier som du eventuellt kan genomföra.

Symptom på insulinresistens

trötthet
Den vanligaste egenskapen hos insulinresistens är att personen bär ut; vissa är trötta bara på morgonen eller eftermiddagen, andra kommer att vara uttömda hela dagen.

Hjärnnebula
Ibland är tröttheten av insulinresistens fysiskt, men ofta är det mentalt. Oförmåga att koncentrera är det mest uppenbara symptomet. Dåligt minne, förlust av kreativitet, dåliga betyg i skolan följer ofta insulinresistens, liksom olika former av "lärande".

Lågt blodsocker
Lätta korta perioder med lågt blodsocker (hypoglykemi) kallas normalt hela dagen, speciellt om mat inte ätas regelbundet. Men långa perioder av denna "hypoglykemi", tillsammans med många av de symptom som anges här, särskilt fysisk och mental utmattning, är inte normala. Känsla agitated, nervös och humörlig är allmän insulinresistens, nästan omedelbar befrielse omedelbart maten äts.

Bukspänning
De flesta tarmgaserna är framställda av kolhydrater i kosten. Insulinresistens lider som äter kolhydrater lider av gas i stora mängder.

dåsighet
Många personer med insulinresistens blir sömniga omedelbart efter en måltid som innehåller mer än 20% eller 30% kolhydrater. Detta betyder vanligtvis pasta mat, eller till och med köttmjöl som innehåller potatis eller bröd och en söt efterrätt.

Viktökning och fettförvaring
För de flesta är för mycket vikt för mycket fet. Hos män är en stor mage ett tydligare och tidigt tecken på insulinresistens. Hos kvinnor är det känt i skinkorna.

Triglyceridökning
Höga nivåer av triglycerider i blodet finns ofta hos överviktiga individer. Men även de som inte är överviktiga kan ha reserver av fett i artärerna som ett resultat av insulinresistens. Dessa triglycerider är ett direkt resultat av kolhydrater i kosten som transformeras av insulin.

Symptom på metaboliskt syndrom

Störningar, förenade med ramen för metaboliskt syndrom, är asymptomatiska under lång tid, börjar ofta bilda sig i ungdomar och ungdomar långt före klinisk manifestation i form av diabetes, högt blodtryck och aterosklerotiska kärlskador. De tidigaste manifestationerna av det metaboliska syndromet är dyslipidemi och arteriell hypertoni. Självklart förekommer inte alla komponenter av metaboliskt syndrom samtidigt:

- bukspottkörteln (midjeomkrets mer än 102 cm hos män och mer än 88 cm hos kvinnor);
- insulinresistens vid höga insulinnivåer;
- dyslipidemi (en kombination av hypertriglyceridemi, låggradig HL-HDL och en ökning i fraktionen av liten HL-LDL);
- arteriell hypertoni (arteriellt tryck över 130/85 mm Hg. Art.);
- tidig ateroskleros och kranskärlssjukdom.

Möjliga klagomål: trötthet, apati, andfåddhet, ökad aptit, törst, frekvent urinering, huvudvärk, torr hud, svettning.

Metaboliskt syndrom (MS, Syndrome X, insulinresistenssyndrom) är en uppsättning metaboliska störningar, inklusive övervikt med bildande av bukhinnefetma, insulinresistens, dyslipidemi och / eller arteriell hypertoni. Andra MS-symtom observeras också: mikroalbuminuri, nedsatt hemostas.
Mängden MS, beroende på inklusionskriterierna, är något annorlunda. Åldersberoende är dock tydligt fastställt. I USA diagnostiserades MS hos 6,7% av patienterna i åldrarna 20-29 år, 43,6% - 60-69 år och 42% - 70 år och äldre. Enligt en WHO-studie i populationen av Novosibirsk i åldern 25-64 år var frekvensen hos MS 40%.

Orsaker till metaboliskt syndrom:

Etiologin är okänd. Det finns studier som indikerar rollen för följande faktorer för utvecklingen av MS:
■ Förbättra tonen i det sympatiska nervsystemet.
■ insulinresistens
■ hyperandrogenism
■ brist på insulinliknande tillväxtfaktor
■ rollen av proinflammatoriska cytokiner (TNF-a, C-reaktivt protein, IL-6, IL-10).

Metaboliskt syndrom är ett stadium av diabetes mellitus typ 2, skiljer sig från den sista stabila hyperglykemien, eftersom insulinresistens vid detta stadium undertrycks på grund av hyperinsulinemi. En minskning av kroppsvikt genom ökad motorisk aktivitet och en adekvat behandling minskar risken att utveckla typ 2-diabetes med 30-50% redan vid detta skede.

Effekt av könshormoner på lipidvävnad:

östrogener:
- en ökning av lipoproteinlipasaktiviteten i lårbenet-området
- lipid ackumulering för att ge energireserver under graviditet och amning.

progesteron:
- progesteronreceptorer finns i abdominalt subkutant fett;
- deltar i reglering av fettmetabolism
- konkurrerar med glukokortikoider för sina receptorer i fettceller i den sena lutealfasen, ökar energiförbrukningen;
- Postmenopausal frånvaro av progesteron förklarar avmattningen av ämnesomsättningen.

Östrogenreglering av leptinproduktion med adipocyter sker genom en positiv återkopplingsmekanism. Leptin - ett proteinhormon som syntetiseras av fettceller, signalerar till hjärnan om mättnadsgränsen, om energins tillräcklighet i kroppen.
Naturen hos fördelningen av fettvävnad bestäms av könshormoner: östrogener och progesteron är ansvariga för lokalisering av fett i gluteal och femoral regionen (gynoid), androgener - i buken (android).

Fettvävnad är en plats för extragonadal syntes och östrogen metabolism, där P450 aromatas är involverad.
Abdominal och särskilt visceral fetma är en riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar, vilket orsakas av specifika anato-morfysiologiska egenskaper hos sådan fettvävnad. Dess blodtillförsel förbättras, metaboliska processer ökar och fettceller har en hög densitet av p-adrenoreceptorer (deras stimulering leder till lipolys) med en relativt låg densitet av a-adrenoreceptorer och insulinreceptorer, vilka stimuleras genom att blockera lipolys.

Intensiv lipolys i bukvävnad i buk-viscerala området leder till en ökning av nivån av fria fettsyror i systemcirkulationen, vilket orsakar en metabolisk störning som är karakteristisk för bukfetma: insulinresistens, ökad glukos, insulin, VLDL och triglycerider i blodet.

När insulinresistens, lipidoxidation inte undertrycks och följaktligen frigörs en stor mängd fria fettsyror från fettceller. Dessutom aktiverar ett överskott av fria fettsyror glukoneogenes, accelererar syntesen och bryter mot elimineringen av kolesterol-VLDL och triglycerider, vilket åtföljs av en minskning av nivåerna av kolesterol-HDL.

Förhållandet mellan hypertoni och hyperinsulinemi förklarar:

■ ökad reabsorption av natrium i njurarna (antidiuretisk effekt);
■ stimulering av sympatiskt nervsystem och katekolaminproduktion
■ Förhöjd proliferation av vaskulära glattmuskelceller och förändringar i koncentrationen av natriumjoner i det vaskulära endotelet.

Med menopausala MS, mot bakgrund av brist på könshormoner sänks koncentrationen av protein som binder könsteroider vilket leder till en ökning av innehållet i fritt androgener i blodet, vilket i sig kan minska HDL-nivåerna och orsaka insulinresistens och hyperinsulinemi.

I fetma och insulinresistens aktiveras faktorer med den proinflammatoriska reaktionen [TNF-a, IL-6, plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1), fria fettsyror, angiotensinogen II], vilket leder till endoteldysfunktion, oxidativ stress, cytokininflammatorisk kaskad, botemedlet och botemedlet. förändringar och utveckling av insulinresistens.

Förhållandet mellan hemostasystemet och insulinresistensen förklaras av ett direkt samband mellan insulinnivåerna och aktiviteten hos faktorerna VII, X och (PAI-1): insulin stimulerar deras utsöndring.

Alla komponenter i det metaboliska syndromet: insulinresistens, dyslipoproteinemi, hyperaktivitet hos det sympatiska nervsystemet är inbördes samband, men var och en av dem är nödvändigtvis associerad med bukfetma, vilket anses vara ett viktigt symptom på det metaboliska syndromet.

Symptom på metaboliskt syndrom:

Isolering av MS är kliniskt signifikant, på grund av det faktum att detta tillstånd å ena sidan genomgår omvänt utveckling och å andra sidan ligger till grund för patogenesen av inte bara typ 2-diabetes, utan också av essentiell hypertoni och ateroskleros.

Dessutom definieras enligt antalet stora riskfaktorer för utveckling av CHD (övre fetthet, nedsatt glukostolerans, hyperlipidemi, AH), det definieras som en "dödskvartett". MS innehåller följande huvudkomponenter:

■ insulinresistens
■ hyperinsulinemi och förhöjda nivåer av C-peptid;
■ nedsatt glukostolerans
■ hypertriglyceridemi
■ sänka HDL och / eller öka LDL;
■ abdominal (android, visceral) typ av fetma;
■ AH;
■ hyperandrogenism hos kvinnor
■ Förhöjt glykerat hemoglobin och fruktosamin, urinprotein, purinmetabolism, polycytemi, hypernatremi.

MS kan manifesteras i form av något av de angivna tillstånden, alla komponenter i syndromet observeras inte alltid.

Abdominal fetma är det viktigaste kliniska symptomet för det metaboliska syndromet.
Ofta störs menstruationscykeln av typen oligomenorré, metroragi, anovulering. Polycystiska äggstockar detekteras ofta.

Fetma ökar risken:
-kardiovaskulära sjukdomar;
-obstruktiv sömnapné (snarkning);
-diabetes;
-osteoartrit;
-hypertoni;
-leversjukdom;
-kolorektal cancer;
-psykiska problem;
-bröstcancer.

Obstruktiv sömnapné observeras hos 60-70% av överviktiga personer. Typisk dagslöja, hjärtarytmi, myokardiell ischemi, hyperventilationssyndrom, lunghypertension, hjärt-insufficiens, stroke.

Behandling av metaboliskt syndrom:

Målet med behandlingen: säker viktminskning, restaurering av reproduktiva funktioner vid överträdelse.

Effektiv behandling av metaboliskt syndrom innefattar:
a. bildandet och underhållet av patientens interna motivation för att minska kroppsvikt
b. konstant kontakt med patienten med formuleringen och samordningen av mellanliggande mål för behandling och övervakning av deras prestation.

Narkotikabehandling:
- Föreläsningar för patienter.
- Rationell hypo- och eukalorär näring.
- Öka fysisk aktivitet.
- Normalisering av livsstil.
- Kirurgisk behandling som syftar till att minska magevolymen.

Patogenetisk läkemedelsbehandling av menopausalt MS - hormonersättningsterapi.

Viktminskning bidrar slutligen till att minska risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdomar, cancer, förebyggande av typ 2-diabetes, minska frekvensen av apné och artros. Mekanismerna för att uppnå slutresultatet efter viktminskning är ganska komplexa och innefattar:
- normalisering av lipidmetabolism;
- minskning av blodtryck, insulinkoncentration, proinflammatoriska cytokiner, risk för trombbildning, oxidativ stress.

Eftersom oligomenorré ofta observeras i kvinnor av reproduktiv ålder som uppfattas av MS, uppfattar vanligtvis att viktminskning på minst 10% medför normalisering av menstruationscykler hos 70% kvinnor och återställande av ägglossning hos 37% av kvinnorna utan hormonella preparat. HRT med MMC bidrar till viktminskning, minskning av midjeomkrets / höftomkretsindex, normalisering av insulinnivåer och blodlipidspektrum.

Fortsatt övervikt ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar, skador på muskuloskeletala systemet, liksom vissa obstetriska och gynekologiska sjukdomar (endometriehyperplasi, DMK, svaghet i uterinkontraktil aktivitet vid arbete).

Insulincellsmembran.

Molekylärbiologer är väl medvetna om fenomenet "insulincellsmembran". Ökningen av permeabiliteten hos cellmembran för aminosyror, salter och vitaminer som uppträder på grund av insulinadministration, återstår delvis efter att insulin administrering redan har genomförts. Därför försvinner muskelmassan, som erhållits under insulinbehandling, aldrig och minskar inte ens efter att behandlingen har stoppats. Det finns aldrig ett "retursyndrom" som liknar det som uppstår efter avskaffandet av anabola steroider och uttrycks i förlusten av den uppnådda volymen med 20-25%.
Frånvaron av recoilsyndrom efter avslutad insulinadministration är en positiv sida av fenomenet insulincellsmembran. Den negativa sidan av detta fenomen är att membranerna hos fettceller också genomgår insulinisering. Dessutom sänker insulin nedbrytningen av subkutant fett med samtidig frisättning av fettsyror och glycerol i blodet (lipolys). Efter avskaffandet av insulin förblir viss försening i katabolism av fettvävnad. Därför, efter avslutad behandling med insulin, blir en person utsatt för en snabbare än tidigare uppsättning fettvävnad. Men detta elimineras helt med hjälp av speciella fettförbränningsåtgärder.
Insulinmembran hos fettceller har också åldersrelaterade orsaker. Varje stress, varje sjukdom, orsakar varje akut tillstånd aktiveringen av binjurebarken. Utsläppen av glukokortikoidhormoner i blodet ökar. Upprepade påfrestningar leder till hypertrofi hos binjurens cortex. Samtidigt blir förhöjda blodglukokortikoidhormonnivåer konstanta. Detta fenomen kallas hyperadaptos. Stressar följer oss alla våra liv. Ibland ger det intrycket att vårt liv i sig är en kontinuerlig kontinuerlig stress. Halten av glukokortikoidhormoner i kroppen från födelsetidpunkten till en persons dödsfall är långsamt men stadigt ökande. Och glukokortikoidhormoner, som vi redan vet, överför insulin från protein till fett. Detta leder till det faktum att insuliniseringen av fettcellernas membraner börjar dominera över insulineringen av membran i muskelceller. Fettmassa börjar förr eller senare börja ackumulera snabbare än muskler, även hos människor som aldrig har använt insulin för anabola ändamål. Om en ung ålder leder anabola steroider till en uppsättning magert muskelmassa, då i en mer mogen ålder orsakar de oundvikligen en viss mängd fett samtidigt med musklerna. Och detta beror igen på det åldersrelaterade överskottet av glukokortikoider. Hos människor som inte utövar insulinisering av fettcellerna utvecklas de i isolering, utan att insulinmusklerna i muskelceller insulineras. Detta leder till inget annat än ökningen av fett ensamt. Under insulinbehandling i en psykiatrisk klinik får folk fult fett och lägger absolut ingenting i muskelmassan.
Graden av åldersrelaterad övervikt är inte konstant. Ju äldre personen är desto snabbare blir tillväxten av subkutant fett och "internt" fett. Ibland maskeras denna ökning med en minskning av muskelmassa och massa av inre organ. I detta fall förblir den totala vikten av personen oförändrad, trots ökningen av andelen vävnadsvävnad i kroppen.
En insulin ond ond cirkel uppstår.
Fettvävnad stimulerar indirekt frisättningen av insulin i blodet. Insulin ökar aptiten, och en person har en känsla av hunger. Problemet med problemet är att insulinutlösningen har viss inerti. Trots att man äter tillräckligt med mat fortsätter insulinutsöndringen under en tid, och allt detta insulin går längs fettvägen. Inmatningen av livsmedelssubstrat i blodet stimulerar i sin tur frisättningen av insulin även innan den tidigare frisättningen har tid att sluta, och all mat som äts är nästan helt "skickad" till fettvävnaden.