Komplett fallhistoria för ny diagnostiserad typ 2-diabetes i en kvinna

• Diagnostik

För bara 10 år sedan ansågs absolut eller relativt insulinresistens främst vara ett äldreproblem.

Många kliniska fall om att diagnostisera denna patologi hos barn och ungdomar har nu ackumulerats.

För studenter vid medicinska universitet finns en lista över ämnen som de utför obligatoriskt självständigt arbete. De vanligaste är följande medicinska historia: diabetes mellitus typ 2, arteriell hypertension, akut koronarsyndrom.

Den framtida läkaren bör fullt ut representera strukturen i denna uppgift och de viktigaste elementen som bör åtgärdas.

Patienten

Patient: Tirova A.P.

Yrke: pensionär

Hemadress: st. Pushkin 24

klagomål

Vid ankomsten klagar patienten om uttryckt törst, torr mun, hon tvingas att dricka upp till 4 liter vatten under dagen.

En kvinna noterar trötthet. Hon började urinera oftare. Nyligen kliande hud och domningar i lemmarna.

Med ytterligare undersökning visade att patienten upphörde att utföra sitt normala arbete hemma på grund av yrsel av yrsel, noterades svimning flera gånger. Under det senaste året har smärtan bakom brystbenet och andnöd vid ansträngning varit oroande.

Medicinsk historia av sjukdomen

Enligt patienten för 2 år sedan upprättades en hög blodglukosnivå (7,7 mmol / l) under en rutinundersökning.

Läkaren rekommenderade att genomgå ytterligare undersökningar för att utföra kolhydrattolerans testet.

Kvinnan ignorerade läkares rekommendationer, fortsatte att behålla det tidigare sättet att leva på grund av ökad aptit, fick hon 20 kg i vikt. Ungefär en månad sedan uppträdde andfåddhet och bröstsmärta, började märka en ökning av blodtrycket till 160/90 mm Hg.

På rekommendation av en granne, sätt ett kålblad med honung till pannan, inhalerat ett par potatisbuljong, tog Aspirin. På grund av ökad törst och frekvent urinering (oftast på natten) ansökte hon om medicinsk hjälp.

Anamnes av patientens liv

Diabetes är rädd för denna åtgärd, som eld!

Du behöver bara ansöka.

Graviditet hos mamma gick normalt. Var på bröstet i matning.

Sociala förhållanden noteras som tillfredsställande (privat hus med alla bekvämligheter). Mottagna vaccinationer enligt ålder. I åldern 7 gick hon till skolan, hade en genomsnittlig akademisk prestation. Hon hade vattkoppor och mässling.

Pubertetiden var oupphörlig, den första menstruationen vid 13 år, regelbunden månad, smärtfri. Klimakteriet vid 49 år gammal. Han har 2 vuxna söner, graviditet och förlossning fortsatte normalt, det fanns inga aborter. Vid en ålder av 25, operation för att ta bort appendicit, fanns inga skador. Allergisk historia är inte belastad.

För närvarande pensionerad. Patienten lever i tillfredsställande sociala förhållanden, arbetat i 30 år som säljare i en konditori. Livsmedel är oregelbunden, kolhydrater råder i kosten.

Föräldrar dog i åldern, fadern var sjuk med typ 2 diabetes mellitus, tog diabetesreducerande piller. Alkohol och droger använder inte, röker en cigarettpaket om dagen. Jag gick inte utomlands, jag var inte i kontakt med smittsamma patienter. Tuberkulos och viral hepatit i förnekelsens historia.

Allmän inspektion

Staten med måttlig svårighetsgrad. Medvetenheten är tydlig (SCG = 15 poäng), aktiv, tillräcklig, tillgänglig för produktiv kontakt. Höjd 165 cm, vikt 105 kg. Hypersthenic kroppsbyggnad.

Huden är blekrosa, ren, torr. Synliga slemhinnor rosa, våt.

Soft tissue turgor är tillfredsställande, mikrocirkulationssjukdomar uttalas inte. Fogarna deformeras inte, det finns ingen rörelse, det finns inget ödem. Inte reeling. Lymfkörtlar är inte förstorade. Sköldkörteln är inte palpabel.

Spontan andning, genom det naturliga andningsorganet, NPV = 16 V / min, är inte hjälpmusklerna involverade. Bröstet är symmetriskt inblandat i andningscykeln, har rätt form, är inte deformerad, smärtfri vid palpation.

Jämförande och topografisk slagverk avslöjade ingen patologi (gränserna för lungorna ligger inom det normala området). Auskultation: Vesikulär andning, symmetriskt utförd över alla lungfält.

I hjärtat område under undersökningen är förändringarna frånvarande, inte den apikala impulsen visualiseras.

Puls palperas på periferartärerna, symmetrisk, god fyllning, HR = 72 v / min, BP 150/90 mm Hg. Med slagverk ligger gränserna för absolut och relativ hjärtlöslighet inom det normala området. Auscultation: hjärttoner är mufflade, vanlig rytm, patologiska ljud hörs inte.

Tungan är torr, belagd med vit blomning vid roten, svälningsaktionen är inte trasig, himlen är obotlig. Underlivet ökar i volym på grund av subkutan fett, deltar i andningshandlingen. Det finns inga tecken på portalhypertension.

Med ytlig palpation av de herniala utsprången och smärta är inte markerad.

Symtom Shchetkina - Blumberg negativ. Djup glidande palpation är svår på grund av överdriven subkutan fett.

Levern i Kurlov är inte förstorad, vid kanten av costalbuken är palpation i gallblåsan smärtfri. Symtom på Ortner och Georgievsky är negativa. Njurarna är inte palpabla, urinering är ledig, diuresis ökar. Neurologisk status utan egenskaper.

Dataanalyser och specialstudier

Med tiden kan problem med sockernivån leda till en hel massa sjukdomar, till exempel problem med syn, hud och hår, sår, gangren och till och med cancer! Människor lärde sig av bitter erfarenhet att normalisera nivån på sockerbruk.

Ett antal studier rekommenderas för att bekräfta den kliniska diagnosen:

• klinisk blodanalys: hemoglobin - 130 g / l, erytrocyter - 4 * 1012 / l, färgindikator - 0,8, ESR - 5 mm / timme, leukocyter - 5 * 109 / l, stabutnutrofiler - 3% eosinofiler - 3%, lymfocyter - 17%, monocyter - 3%;
• urinalys: urinfärg är halm, reaktionen är alkalisk, protein är inte, glukos är 4%, leukocyter är inte, erytrocyter är inte;
• biokemiskt blodprov: totalt protein - 74 g / l, albumin - 53%, globulin - 40%, kreatinin - 0,08 mmol / liter, urea - 4 mmol / l, kolesterol - 7,2 mmol / l, blodglukos 12 mmol / l.

Rekommenderad kontroll av laboratorieparametrar i dynamiken

Instrumentets forskningsdata

Följande data från instrumentstudier erhölls:

• elektrokardiografi: sinusrytm, tecken på vänster ventrikulär hypertrofi;
• bröstdiagrammet: lungfälten är klara, bihålorna är fria, tecken på hypertrofi i vänstra hjärtat.

Rådgivning av sådana specialister som neuropatolog, en ögonläkare och en vaskulär kirurg rekommenderas.

Preliminär diagnos

Typ 2-diabetes. Medium svårighetsgrad.

Motivering av diagnosen

Primär: diabetes mellitus typ 2, måttlig svårighetsgrad, subkompenserad.

Samtidigt: högt blodtrycksteg 2, grad 2, hög risk. Bakgrund: fetma fetma.

behandling

Rekommenderad sjukhusvistelse på endokrinologiskt sjukhus för val av behandling.

Mode - fri. Diet - tabell nummer 9.

Livsstil modifiering - viktminskning, ökad fysisk aktivitet.

Orala hypoglykemiska droger:

• Gliklazid på 30 mg 2 gånger om dagen, för att acceptera mat, att tvätta ner med ett glas vatten;
• Glimepirid 2 mg en gång, på morgonen.

Kontroll av blodsocker i dynamiken, med behandlingsfel, övergången till insulin.

Normalisering av blodtryck

Lisinopril 8 mg 2 gånger om dagen, före måltid.

Relaterade videor

Mer om typ 2-diabetes i videon:

Det är viktigt att komma ihåg att typ 2 diabetes mellitus svarar väl på behandling med kost och livsstilsmodifikationer. Diagnos är inte en mening, men bara en anledning att ta hand om din hälsa.

• Stabiliserar sockernivåerna för länge
• Återställer insulinproduktionen av bukspottkörteln

Fallhistoria
Diabetes mellitus typ II, måttlig svårighetsgrad, subkompenserad

Fallhistoria

Fullständigt namn de sjuka

Klinisk diagnos; diabetes mellitus typ II, måttlig, subkompenserad.

Ålder: 62 år.

Fast bostad:

Social status: pensionär

Datum tillgängligt: ​​29 september 2005

Övervakningsdatum: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Klagomål med svaghet, trötthet, yrsel, ibland orolig törst, klåda, torr hud, extremiteter i nummen.

2. Patienten har ansett sig vara patient sedan maj 2005. Diabetes mellitus upptäcktes först efter infarktperioden, när hon fick behandling för hjärtinfarkt, upptäcktes en förhöjd sockernivå i blodet. Sedan maj 2005 togs patienten till dispensarregistreringen, behandlingen var föreskriven (diabeton 30 mg). Hypoglykemiska droger tolererar väl.

3. Förutom diabetes upplever patienten sjukdomar i hjärt-kärlsystemet: högt blodtryck i 5 år, i maj 2005, drabbades av hjärtinfarkt.

4. Födde det andra barnet i rad. Växte och utvecklats efter ålder. I barndomen led hon alla barndomsinfektioner. Hon arbetade som revisor, arbetet är förknippat med mental stress. Det fanns inga kirurgiska ingrepp. Utsatt för förkylning. Bland släktingar till patienter med diabetes är det inte. Familjen har en lugn atmosfär. Inga dåliga vanor. Menstruation från 14 års ålder fortsatte regelbundet. Materialets levnadsförhållanden är tillfredsställande. Han bor i en bekväm lägenhet.

Patientens allmänna tillstånd: tillfredsställande.

Höjd 168 cm, vikt 85 kg.

Ansiktsuttryck: meningsfullt

Hud: normal färg, hudfuktigheten är måttlig. Turgor reducerad.

Typ av hårfördelning: kvinnlig typ.

Synlig rosa slemhinnor, måttlig fuktighet, tunga - vit.

Subkutan - fettvävnad: högutvecklad.

Muskler: Graden av utveckling är tillfredsställande, tonen är bevarad.

Joints: smärtsam på palpation.

Perifera lymfkörtlar: ej förstorad.

- Bröstets form: normostenichesky.

- Thorax: symmetrisk.

- Bredden på de mellanliggande utrymmena är måttlig.

- Epigastrisk vinkel höger.

- Scapula och krageben sticker svagt ut.

- Typ av andningsbröst.

- Antalet andningsrörelser per minut: 18

- Palpation av bröstet: bröstet är elastiskt, stämning är lika på symmetriska platser, smärtfri.

Jämförande slagverk: Tydligt lungljud på symmetriska delar av bröstet.

Bredden på Krening-fälten är 8 cm på båda sidor.

Höjden på stående toppar framför

3 cm över nyckelbenet

3 cm över nyckelbenet

Höjd på stående toppar bakom

7 livmoderhalsen

7 livmoderhalsen

På okolovrudnoy linje

Överkant 4 revben

I mitten av klavikulära linjen

På den främre axillärlinjen

På mitten av axillärlinjen

På bakre axillärlinjen

På scapularlinjen

På paravertebralinjen

Spinös process X staplar. kota

Spinös process X staplar. kota

Andningsskydd i nedre delen av lungorna: 1,5 cm längs bakre axillärlinjen vid inhalationen, utandning - 1 cm.

Vesikulär andning hörs, pleural friktionsbuller detekteras inte.

Kardiovaskulär system.

Inspektion: Muffled hjärnljud, rytmisk, HR-72 slag / min. Puls tillfredsställande fyllning och spänning. HL.-140/100 mm. Hg-art. Troficiteten hos vävnaderna i de nedre extremiteterna kränks som ett resultat av diabetisk makroangiopati.

- Den apikala impulsen är belägen i det femte interkostala rummet 1,5-2 cm lateralt till vänster midklavikulär linje (normal kraft, begränsad).

-Diametern hos hjärtets relativa slöhet: 12-13 cm

-Bredden på kärlbunten: 6-7 cm, 2 interkostalt utrymme, vänster och höger (motsvarar bröstbenets bredd)

-Hjärtkonfiguration: normal.

4 intercostalutrymme 1 cm till höger om bröstkanten

4 interkostala utrymme på bröstbenets vänstra kant

5 intercostal space 1,5-2 cm lateral till vänster midclavicular linje

Från området av den apikala impulsen för att flytta till mitten (2,5 cm medial)

Parasternal linje 3 intercostal space

Parasternal linje 4 intercostal space

Läpparna är blekfärgade, lite fuktiga, det finns inga sprickor och sår. Slemhinnor blekrosa, våta, patologiska förändringar hittades. Tunga rosa, fuktig, med vitaktig blomma, väl utvecklade papiller. Gummi rosa, utan blödning och sår.

Farynx: Slimhinnan är blekrosa, tonsillerna är inte hyperemiska, något förstorade, armarna och tungan är inte hyperemiska. Inga razzier. Bakväggen utan patologiska förändringar.

Spytkörtlarna är inte förstorade, smärtfria, huden i körtorns område förändras inte, smärta vid tuggning och sväljning.

Buken av normal form, symmetrisk, inte svullen, utsprång, retraktioner, ingen synlig rippel. Magsväggen är inblandad i andningshandlingen, det finns inga ärr, det finns ingen synlig peristalitet. När slagverk och knackar över hela ytan - tympaniskt ljud, smärta, spänningar i bukväggen är fluktuation frånvarande.

Med ytlig palpation är buksväggspänningen frånvarande, det finns ingen smärta, inga tätningar. Våg symptom, Mendel symptom, Shchetkin-Blumberg symptom är negativa.

Med speciell palpation finns det ingen skillnad mellan rektom abdominis muskler. Auskultation: intestinal peristaltis är normalt.

När det ses från levern förstoras inte. Med en djup glidande metodisk palpation längs Obraztsovo-Strazhesko längs den högra midklavikulära linjen sticker leverens nedre kant inte ut under underkanten. På palpation är leverns kant skarp, smärtfri, mjuk, ytan är jämn och slät.

Palpation av cystisk punkt, epigastrisk zon, koledo-pankreatisk zon, punkt av phrenic nerv, acromial punkt, scapular vinkel punkt, vertebral punkt är smärtfri.

Med slagverk: Leveransgränserna

övre - 6 interkostala utrymme i midklavikulära linjen.

botten - på högra kanten av costalbågen.

Sårhet under perkussion och tappning är frånvarande.

Dimensionering enligt Kurlov:

n i mittlinjen - 6,5 cm

n på midklavikulära linjen - 9 cm

n på vänster kula - 5 cm

Stol: 1 gång om 2-3 dagar. Förstoppning plågar ofta.

Milt: ingen synlig ökning.

- övre gränsen - 8 kant

- Den nedre gränsen är 1 cm inåt från costalbågen.

Mått med perkussion: längd - 7,5 cm, bredd - 4,5 cm. Milt är inte palpabel.

På den del av urogenitala nervsystemet, endokrina systemavvikelser inte.

På grundval av klagomål gjordes kliniska och laboratorieuppgifter: Diabetes mellitus typ 2-diabetes, måttlig, subkompenserad, polyneuropati.

1. Allmän urin och blodprov

2. BH blodprov

3. Undersökning om blodglukos toshchak-varannan dag. Glykemisk profil

4. Bröströntgen.

6. Höjd, patientens vikt

7. Samråd med smala specialister: ögonläkare, neuropatolog, hudläkare.

Data laboratorie studier.

Fullständigt blodtal 15.08.05

Erytrocyter 4,6 * 10 12/1

Hemoglobin 136 g / 1

Färgindikator 0.9

Leukocyter 9,3 * 10 9/1

Allmän urinanalys 15.08.05

Daglig sockersvängning

1. fastande 7,3 mg /%

2. Efter 2 timmar 10,0 mmol / l

3. Efter 4 timmar 7,0 mmol / l

CSR för syfilis "-" 08/19/05

HIV-infektion upptäcktes inte 19.08.05

1. Oftalmolog från 08/17/05

Klagomål: Flimmer innan ögonen på flugor, en känsla av dimma, suddiga föremål, minskad synskärpa.

Slutsats: Diabetisk angioretinopati.

2. Neurolog från 08/19/05

Klagomål: Dragande, tråkig smärta, stickande känsla, krypning, chilliness, domningar, chilliness och ibland kramper i kalvsmusklerna, trötthet i benen under fysisk ansträngning, brott mot känslighet.

Slutsats: distal polyneuropati

Bakgrund till etiologi och patogenes.

Jag associerar utvecklingen av typ 2-diabetes med yrkesverksamhet. Nervös stress, som bidrog till månadsvis, kvartalsvis, årsrapporter och ansvar, har blivit den viktigaste etiologiska faktorn som orsakade utvecklingen av sjukdomen. En viktig roll spelades också av konsumtionen av högkalorimat med ett stort antal lättmältbara kolhydrater, sötsaker, brist på växtfiber och en patients inaktiva livsstil. Den specificerade naturen av näring, fysisk inaktivitet, stressfaktor är nära inbördes samband och bidrar till brott mot insulinsekretion och utveckling av insulinresistens. Progressiv insulinsbrist och dess handlingar har blivit den främsta orsaken till metaboliska störningar och kliniska manifestationer av diabetes. Disorder av kolhydratmetabolism, kännetecknad av bildandet av överskott av sorbitol, som ackumuleras i nervändarna, näthinnan, linsen, vilket bidrar till deras nederlag, är en av mekanismerna för utveckling av polyneuropati och katarakt observerad hos patienten.

Typ 2 diabetes mellitus, insulinoberoende, subkompenserad, måttlig svårighetsgrad. Komplikationer: angioretinopati, distal polyneuropati.

· Antal bröd enheter per patient per dag är 20 XE

Frukost 1 (5 XE):-kefir 250 mg

-kokt gröt 15-20 g

Slap 2 (2 XE): -komposit av torkade frukter

Typ II Diabetes

National Medical University. AABogomolets.

Head. Avdelning: prof. Bodnar P.N.

Lärare: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Huvudsjukdom: Diabetes mellitus typ II. Medium svårighetsgrad. Steg av dekompensation.

Komplikationer: Diabetisk hypertensiv angiopati i näthinnan. Diabetisk polyneuropati.

Relaterad sjukdom: isolerad systolisk arteriell hypertoni.

Kurator: 4 årig student 4 gr.

Jag älskling Faculty

National Medical University. AABogomolets.

Head. Avdelning: prof. Bodnar P.N.

Lärare: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Huvudsjukdom: Diabetes mellitus typ II. Medium svårighetsgrad. Steg av dekompensation.

Komplikationer: Diabetisk hypertensiv angiopati i näthinnan. Diabetisk polyneuropati.

Relaterad sjukdom: isolerad systolisk arteriell hypertoni.

Kurator: 4 årig student 4 gr.

Jag älskling Faculty

Fullständigt namn - Khimochka Tatiana Ivanovna

Ålder - 53 år.

Adress: Kiev, st. Semashko 21.

Arbetsplats: Press Ukraina Press

Datum för tillträde till kliniken: 06.02.2007.

Vid intervjuer klagar patienten på törst, muntorrhet, en ökning av mängden urin som släpptes, hudens kli, en minskning av kroppsvikten med 7 kg nyligen, en minskning av synskärpa. Patienten indikerar svaghet, trötthet vid läxläxa, även yr och huvudvärk som åtföljer en ökning av blodtrycket.

Patienten lärde sig att hon blev sjuk med typ 2-diabetes år 1998, när hon började känna törst, klåda, smaken av metall i munnen, viktminskning, en ökning i urinen, observerades en ökning av glykemivån till 6,1 mmol / l under undersökningen i kliniken. Distriktets läkare rådde om kosten och glibenklamid var föreskriven. Under 2000 avslöjade undersökningen i kliniken en glykemisk nivå av 8,2 mmol / l. Glykofazh ordinerades för 3 tabletter och dietskorrigering. Under 2003 inmatades patienten rutinmässigt på en endokrinologisk klinik där 8 enheter insulin administrerades och IV espolipon gavs. Under den sista undersökningen av patienten i kliniken nådde glykemien 13 mmol / l, i samband med vilken patienten var sjukhus den 06.02.2007 vid den endokrinologiska kliniken.

Född den 12/29/1953 på heltid, uppvuxen i en familj med gynnsamma sociala förhållanden. Familjen växte och blev uppvuxen med två yngre bröder. Puberteten var oupphörlig, och det fanns ingen försening eller acceleration av sexuell utveckling. Menstruationen grundades från 17 år, smärtfri, klimakteriet 48 år. Skador och operationer var inte. Andningssjukdomar skadar 1-2 gånger om året. Allergisk historia är inte belastad. Röker inte, missbrukar inte alkohol, tar inte droger. Mentala, venerala sjukdomar, hepatit, tuberkulos förnekar. Blodtransfusioner utfördes inte. Det fanns ingen produktionsrisker. Ärftlighet är inte belastad.

Patientens allmänna tillstånd: tillfredsställande.

Patientens position: aktiv.

Ansiktsuttryck: normal.

Typ av konstitution: korrekt.

Hud, pzhk och synliga slemhinnor.

Huden är en normal färg. Inga patologiska element hittades. Turgor reducerad. Luftfuktigheten är normal. Förstärkning av hudmönster, tortuositet och expansion av ytliga vener är inte markerade. Naglarna är släta, glänsande, utan korsstrimmning, ändras på tårna. Subkutan fettvävnad är alltför utvecklad, jämnt fördelad. Pastoznost, inget ödem. Slemhinnorna i läpparna, munnen, konjunktiva, näspassagen är blekrosa, rena, inga utsläpp. Sclera normal färg.

I studien av lymfkörtlar, en ökning av enskilda halshinnor upp till 3 mm i diameter, smärtfri, elastisk, mobil. Även de inguinala lymfkörtlarna är palpabla, flera, upp till 4 mm, smärtfria, elastiska, immobila. Andra lymfatiska grupper av noder (subklavian, ulnar, axillär, femoral, popliteal) är inte palpabla, vilket är normalt.

Pulseringen på benens kärl på båda sidor ändras inte. Pulsering av aortan detekteras inte. Kurvatur och synlig pulsering av de tidiga artärerna, "karotiddanser", Myussetts symptom och ingen kapillärpuls. Åderna i extremiteterna är inte överfulla. Det finns inga kärlstjärnor och "kaput medusae". Den venösa pulsen detekteras inte. arytmisk (pulsus irregularis), frekvens - 64 slag per minut, inget pulsunderskott, intensiv, hård puls (pulsus durus), full (pulsus plenus). Pulsvågen palperas på fotens tidiga, halshåriga, femorala, popliteala och artärer. och vener I och II toner skalas på aa.carotis communis och aa.subclaviae, det finns inga toner på andra artärer. Inget buller noteras. Inga toner eller ljud hörs över venerna. Blodtrycket är 200/80 mm Hg. hjärtpuls, förstärkning av den apikala impulsen, utsprång i aortan, pulsationer över lungartären, liksom epigastriska pulsationer i ortostatiska och klinostatiska lägen är inte

hittades. Vid palpation av hjärtområdet bestäms den apikala impulsen i V-mellanklassen, medialt från mittklavikulärlinjen 2 cm, ej diffus (2 cm bred), ej förstärkt. Tryck på en högra ventrikel är inte definierad. Med auscultation ljukade mjuka hjärtan. Svaghet, splittring och splittring av hjärtatoner, galopprytm, extra toner (klicka för att öppna mitralventilen, en extra systolisk ton) och hjärtljud upptäcktes inte. Med hjärtslagret markerade utvidgningen av gränserna till vänster. Hjärtstorlek: diameter (summan av två avstånd från hjärtans högra och vänstra gränser från kroppens mittlinje) - 14 cm, långt (avstånd från den högra atriovaskulära vinkeln till vänsterpunkten av hjärtkonturen) - 15 cm. Vascularbuntens bredd är 6,5 cm. Hjärtan har en normal konfiguration.

Andning genom näsan är gratis. Smärta i näsens rota, såväl som de främre och maxillära bihålorna vid tappning eller tryck nr. Ingen smärta när du pratar eller sväljer. Rösten är låg. Larynxen ändras inte. Nacken är en vanlig form. Thorax normostenichesky, deformationer ej detekterade. Klaviklarna ligger på samma nivå. De supraklavikulära och subklaviska fossa uttrycks på ett tillfredsställande sätt, ligger på samma nivå, ändrar inte sin form vid andning. Bladen är symmetriska och rör sig synkront i takt med andningen. Andningstypen är blandad. Rytmisk andning - 16 slag per minut. Bröstets högra och vänstra halvor rör sig synkront. Extra muskler vid andningshandlingen är inte inblandade. Palpation av bröstet smärtfritt. Ribbehållaren är elastisk, röstskakning känns med samma kraft i symmetriska områden. Hripa och crepitations inte. Med slagverk över de främre sido- och baksektionerna av lungorna i symmetriska områden är slagverksljudet pulmonalt. Med topografisk slagverk hittades inga abnormiteter. När auskultation av lungorna - bestämd av fysiologisk vesikulär andning över framsidan, sidan och baksidan av lungorna. Ytterligare andningsstörningar detekterades inte. När man studerar bronkofonin över symmetriska delar av lungorna hörs samma oläsliga ljud som motsvarar normen.

Bukorgan.

Lukten från munnen är normal. Slimhinnan i munnen, tandköttet - blek rosa färg, ren, normal fuktighet. Slimhinnan i kinderna, läpparna, hårda gommen är rosa. Tänder - falskt. Språk - normala storlekar, våt, ren; tändermärken på kanten av tungan, sprickor, sår, åldersfläckar kunde inte hittas. Zev, blinkar utan ändringar. En mage av normal form, en konfiguration. Asymmetri, bukande, venösa collaterals, synlig peristalitet upptäcktes inte. Muskelspänning i den främre bukväggen är inte definierad. Vid inspektion av mageområdet noterades inga förändringar. Med slagverk bestäms den nedre gränsen 3 cm över naveln, vilket bekräftas av auskultofriti. Vid palpation bestäms inte vätskan i bukhålan av fluktuationsmetoden. Nålens tillstånd, vit linje, inguinal ringar oförändrade. Den större krökningen ligger 3 cm över naveln, magen är platt, elastisk, rörlig, smärtfri. Med ytlig lätt palpation av buken ingen smärta. Med djupa tarmpalpation: sigmoidkolonnen är placerad korrekt, 2 cm i diameter, elastisk, väggen är jämn, jämn, rörlig, smärtfri, ingen rubbning. Caecum - ligger korrekt, diameter 3 cm, elastisk, väggen är jämn, slät, rörlig, smärtfri, ingen rubbning. Tvärsnittet är tjocktarmen 2 cm över naveln, 3 cm i diameter, elastisk, väggen är jämn, jämn, mobil, smärtfri, det finns ingen rubbning. Den uppåtgående delen av tjocktarmen är korrekt placerad, diameter 2,5 cm, elastisk, väggen är jämn, jämn, mobil, smärtfri, det finns ingen rubbning. Den nedåtgående sektionen är placerad korrekt, diametern är 2 cm, elastisk, väggen är jämn, jämn, mobil, smärtfri, det finns ingen rubbning. Bukspottkörteln är inte palpabel, vilket är normen. Typiska punkter är smärtfria. När percussion av levern identifierades:

relativ övre gräns längs linea clavicularis dextra - mid-VI ribben;

absolut slöhet längs linea clavicularis dextra från överkanten av VI ribben;

linea clavicularis dextra gränsen på botten sammanfaller med kanten av costal båge;

den övre gränsen längs linjen mediana anterior är basen av xiphoidprocessen;

den nedre gränsen längs linjen mediana anterior - mellan de övre och mitten tredjedelarna av avståndet från naveln till basen av xiphoidprocessen;

vänstra kanten längs korslinjen - linea parasternalis sinistra.

Ordinerar Kurlov 10, 9 och 8 cm. Med ytlig palpation av levern upptäcktes ingen smärta. Med djupt och djupt andetag utgår leverens kant ut under kanten av costalbågen med 0,5 cm längs linjen clavicularis dextra. Leverens kant är elastisk, slät, skarp, smidig, smärtfri. När man såg från gallbladderområdet hittades inga förändringar. Palpation smärtfri (symptom Courvoisier - negativ). Symptom Zakharyen-Mendel, Obraztsova-Merr, Ortner, frenikus-symptom negativ. Mlen är inte palpabel, vilket är normalt. Vid genomförande av slagverk som identifierats:

den övre gränsen längs linea axillaris medialis sinistra är den nionde kanten;

nedre gränsen på linea axillaris medialis sinistra - XI kant;

bakre övre polen - Linea scapularis sinistra;

främre nedre polen Linea costoarticularis.

Miltens diameter - 6 cm, dlinnik - 12 cm.

Njur- och urinvägar.

När man såg från njurområdet identifierades inga egenskaper. Vänster och höger njurar i horisontella och vertikala lägen är inte palpabla. Symtom på Pasternack är negativ. Blåsan är inte definierad, slagverk ljudet över puben utan att blåsa.

Musklerna i benen och stammen utvecklas tillfredsställande, tonen och styrkan bevaras. Bensystemet bildas korrekt. Deformationer av skallen, bröstet, bäckenet och rörbenen är inte. Flatfoot nr. Inställningen är korrekt. Palpation och ben slagverk är smärtlösa. Alla leder är inte förstorade, har inga restriktioner för passiva och aktiva rörelser, smärta vid rörelser, knäckningar, förändringar i konfiguration, hyperemi och svullnad i närliggande mjukvävnader.

Intellekt, tal, mimicry - normal. Asymmetri i ansiktet, jämnhet i nasolabialvecken, ingen avvikelse från tungan till sidan. Bredden och enhetligheten hos de inre sprickorna är oförändrade. Eleverna flyttar synkront, reaktionen mot ljus och boende är samma, normalt. Gait normal. I stället för Romberg stall. Dermographism - vit, ihållande. Förflyttning samordnad, självsäker. Smärta och taktil känslighet ändras inte. Allmän tremor i fingrarna av utsträckta händer är inte.

Inre utsöndringsorgan.

Hypofysen. Hypothalamus: Patientens tillväxt är normal. Accelerationer och tillväxtförseningar markerade inte. Under den senaste månaden förlorad i massan 7 kg. Kroppen är proportionell. Aptit förändras inte Törst, mängden vätska du dricker upp till 3 liter per dag. Polyuria, urinutmatning upp till 2 liter. Det finns inga förändringar hos bröstkörtlarna.

Sköldkörteln: graden av sköldkörteln jag, konsistensen förändras inte, platsen för livmoderhalsen, ytan är jämn. Palpation smärtfri. Lymfkörtlar i nacken oförändrad. Exophthalmos, ptosis, ödem, strabismus, trofiska ögonskador, tremor i hela kroppen eller dess enskilda delar är frånvarande. Eleverna är normala.

Sköldkörteln: Muskulär normotoni. En ökning av excitabiliteten hos den neuromuskulära apparaten, symtom på Khvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann är frånvarande. Trofiska förändringar i naglar, hår, tänder, bendeformation observeras inte.

Binjurarna: enhetlig fördelning av fettvävnad. Pigmentering, virilisering, håravfall observeras ej.

Gonador: förändringar i könsorganen observeras inte. Rösten är vanlig. Kvinna hårväxt. Bröstkörtlarna i normal storlek. Uterinblödning frånvarande.

Typ II Diabetes

Anamnes av patientens livs sjukdom, hans klagomål vid upptagande. Plan för hjulundersökning av patienten, analys av resultaten. Bakgrund till diagnosen: diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Behandlingsplanen för denna sjukdom, prognosen för livet.

Skicka ditt bra arbete i kunskapsbasen är enkelt. Använd formuläret nedan.

Studenter, doktorander, unga forskare som använder kunskapsbasen i sina studier och arbeten kommer att vara mycket tacksamma för dig.

Upplagt på http://www.allbest.ru/

Statlig utbildningsinstitution för högre yrkesutbildning

"Saratov State Medical University

till dem. VI Razumovsky federala byrån för hälsa och social utveckling

(GOU VPO Saratov State Medical University VI Razumovsky Roszdrav)

Avdelningschef: D.M., Prof. Rodionova T.I.

Ålder: 78 år gammal (02.08.1934)

Den viktigaste kliniska diagnosen: diabetes mellitus typ II, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer.

Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.

Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.

Bakgrund: Obesity IIa grad.

2. Ålder: 78 år gammal (02.08.1934)

4. Adress: Saratov.

5. Yrke: pensionär

6. Datum för tillträde till kliniken: 12.10.12.

7. Vad skickas den medicinska institutionen till kliniken: en klinik på bosättningsorten

8. Diagnosen av den hänvisande medicinska institutionen: Typ II-diabetes, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer.

9. Klinisk diagnos:

Primär: typ II diabetes mellitus, först identifierad stadium av dekompensering av metaboliska processer.

Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.

Relaterat: CHD. Arteriell hypertoni 3 grader, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.

Bakgrund: Obesity Grade IIa.

· Vid inträde klagade patienten om torr mun, konstant törst, ökad urinering, inklusive natturinering, en ökning av urinvolymen, en ökning av blodsockret till 12 mmol / l;

· Klåda i ljumskområdet.

· Smärta, domningar och kyla på fötterna

· Minnesminskning, återkommande huvudvärk utan tydlig lokalisering, yrsel

· Förlust av aptit, viktminskning på 7 kg under de senaste 3 månaderna, generell svaghet.

Han anser sig vara en patient sedan juni 2012 när han först började fira ovanstående klagomål. Symtom utvecklades gradvis. I början av sommaren uttrycktes klagomål måttligt, hon gick inte till doktorn.

I början av oktober, försämrades patientens tillstånd signifikant (progressiv svaghet, viktminskning var 7 kg, törst började problem oftare, täta urinträngningar till 15 gånger om dagen, inklusive 3 gånger under natten, det fanns en klåda i ljumsken).

Med dessa klagomål vände patienten till kliniken på bosättningsorten. Distriktets läkare ordinerades laboratoriemetoder för undersökning och en ökning av glykemins nivå till 14 mmol / l och närvaron av aceton i urinen (+) hittades. Diagnosen gjordes: Diabetes mellitus typ II, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer. 12.10.12g. patienten skickades till sjukhusvistelse i 9GKB, avdelningen för endokrinologi för akuta indikationer.

Patienten bor i Saratov, i sin egen lägenhet. Fungerar inte Menstruation från 18 års ålder är smärtfri. Klimakteriet med 44 år. Hade 2 graviditeter, 2 slutade i brådskande förlossning. Växte och utvecklats enligt deras ålder.

Arbetsplats: pensionär.

Prof. Det var ingen skada under hela arbetsperioden.

Av tidigare sjukdomar noterar han OAR, Influenza.

Tuberkulos, syfilis, hepatit, HIV förnekar.

Allergisk historia är inte belastad.

Ärftliga sjukdomar i familjen där.

I kontakt med smittsamma patienter var det inte.

Blodtransfusioner utfördes inte.

Kirurgi: Resektion av vänster bröst 2005 för cancer, följt av kemoterapi.

Samtidiga sjukdomar: Arteriell hypertension på 3 grader, risk 4 är 55 år gammal av en allmänläkare på en klinik på bosättningsorten, föreskriven medicinering. Han tar ständigt antihypertensiva läkemedel (han kommer inte ihåg namnet). Hjärtinfarkt, stroke var inte.

Objektiv studie av patienten

Vid tillsynstillfället är patientens tillstånd relativt tillfredsställande. Medvetandet är tydligt. Position: aktiv. Uttrycket av ansikte och ögon är trötthet.

Höjd: 150 kg, Vikt - 68,7 kg. BMI = 30,5. Kroppstemperatur 36,6 ° C

Huden och synliga slemhinnor av normal färg, utan patologisk utslag och pigmentering, hudturgor reduceras.

Ändra hudtrofismen i lemmarna: huden är torr, händerna och fötterna är snygga.

Nails och hårets skick: Sköra naglar, förtjockning. Hårtunna.

Lymfkörtlar är inte palpabla.

Subkutan fettvävnad är alltför utvecklad, jämnt fördelad. Det finns inget ödem.

Muskelsystem: ingen patologi.

Det finns inga patologiska krökningar i ryggraden, inga deformiteter i bäckenbenen. Rörelse i alla leder är smärtfri, i sin helhet.

Kardiovaskulärt system

Formen på bröstet i hjärtat förändras inte. Hjärtpump, "dansskarotid", svullnad i halsen, liksom epigastrisk pulsering är frånvarande. Hjärtfrekvens 88 per minut.

Pulsa 90 slag / min, rytmisk, full, bra storlek, inte spänd. Pulsering på de perifera artärerna bestäms.

Apikal impuls i 5: e mellankostrummet 2 cm utåt från vänster mittklavikulär linje. Apical impulse spilled, high. Hjärtimpuls, systolisk diastolisk tremor bestäms ej av palpation.

Gränser med relativ hjärtlöslighet:

Höger - 4 intercostalutrymme på bröstbenets högra kant.

Övre - mellan vänster okolodrudnaya och sternum linjer vid nivå 3 interkostala utrymme.

Vänster - 5 intercostalutrymme 2 cm utåt från vänster mittklavikulär linje.

HELL -160/90. Över alla auscultatory-punkter dämpas de rytmiska tonerna. 1 ton vid toppen och vid lyssnandet till tricuspidventilen högre och längre än 2 toner, 2 ton vid punkten att lyssna på aortan och lungstammaren 1. Ingen patologiska toner och ljud hörs.

Andningstypen är bröstkorg, det finns inga restriktioner för bröstväggens rörlighet. Det finns ingen dyspné vid tidpunkten för härdning. Andning genom näsan är inte svårt. Typ av diafragmatisk andning. NPV 16 rörelser per minut. Bröstets form är hypersthenisk, det finns ingen deformitet, det är smärtfritt vid palpation, de högra och vänstra halvorna är jämnt inblandade i andningshandlingen. Slagverk bestäms av ett klart lungljud. Auscultation lyssnade på vesikulär andning, ingen väsande ökning, höjd på stativet i lungorna 3 cm framför, 6 cm bakom, Kreniga fält 7 cm.

Jämförande slagverk: På de symmetriska delarna av bröstljudet i samma volym, klara lungorna

nedre lungen

Anterior axillär linje

Midaxillär linje

Bakre axillärlinjen

Spinös process av XI bröstkotan

Slimhinnan i kinderna i den mjuka och hårda gommen, baksidan av struphuvudet, palatsbågarna: rosa, fuktig, klar. Tonsils går inte utöver palatsbågarna. Munnhålan är sanitiserad. Tandköttet ändras inte. Tunga med vit blomma, torr i roten. Magen är symmetrisk, aktiv, jämnt, deltar i andning. Synlig peristalitet, herniala utsprång och abdominala saphenösa venetillägg är inte definierade. Stolen är regelbunden inredd.

Med ytlig palpation, buken är mjuk, smärtsam i regionen med rätt hypokondrium, är divergensen av rektus abdominis muskler frånvarande, navelringen är inte förlängd. Peritoneala symptom är negativa. Peristalser sparades.

Med djup palpation i den vänstra iliac regionen bestäms av en cylindrisk form, tät elastisk konsistens av sigmoid kolon i form av en jämn, måttligt tät sladd med en diameter av 1,5 cm. Smärtfri, lätt förskjuten. I den högra ileal regionen är katetern palperad i form av en smidig, mjuk elastisk cylinder smärtfri. I tvärriktningen bestäms kolon i navelområdet i form av en tvärgående bågformad, nedåtriktad, måttligt tät cylinder med en diameter på 2,5 cm. Stråle som stänker över magen på en tom mage, detekterades inte slagverksmetoden.

Med djup palpation: leverens kant sticker ut 0,5 cm från kanterna av den högra kostbågen.

Palpation av gallblåsan - gallblåsans palpation definieras inte. Med djup palpation av mjälten är inte definierad.

Stolen är dagligen inredd.

Vid inspektion av lumbalregionen rodnad, svullnad, upptäcktes inte smärta. Det finns ingen muskelspänning i ländryggen. Symtomavtryck är negativt på båda sidor. Njurar, blåsans palpation är inte definierad. Urinering smärtfri, frekvent. Nokturi.

Nervsystemet och sinnena

Medvetenhet sparad. Orienterad i tid och rum. Psykoser är frånvarande. Beteende är aktiv. Sällskaplig. Reflexen (pharyngeal, abdominal, tendon-periosteal: armbåge, knä, achilles) försämras inte. Meningeal symptom (styv nacke, Kernigs symptom, Brudzinsky) är frånvarande.

Elever med normal form, storlek, svarar bra på ljuset. Örhängenas rörelse i sin helhet.

Det finns ingen sömnstörning. Minne: reducerat. Återkommande huvudvärk uppträder utan tydlig lokalisering. Syn minskas, hörsel, luktsinne är inte sönder. I Rombergs position är stabil.

Bygg: hypersthenic. Subkutan - fettvävnad är alltför utvecklad, jämnt fördelad.

Höjd: 150 kg, Vikt - 68,7 kg. BMI = 30,5

Kvinna hårväxt.

Sköldkörteln är inte förstorad. Exophthalmos är frånvarande.

Det bryter mot känsligheten av typen av "handskar och strumpor", minskad taktil känslighet.

Minskar taktil och temperaturkänslighet hos tårna.

Midjemått 118 cm, låromkrets 116. FRÅN / OB = 0.99.

Systoliskt blodtryck på benen 110 mm. Hg. Art.

Primär: typ II diabetes mellitus, först identifierad stadium av dekompensering av metaboliska processer.

Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati.

Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.

Bakgrund: Obesity IIa grad.

1. Blodsocker på tom mage (2 gånger i veckan)

2. Glykemisk profil

3. Fullständigt blodantal (i dynamik)

4. Socker i daglig urin (2 gånger i veckan),

5. Serumkolesterol, lipidprofil

6. Transaminaser (asparerade och alanin i serum)

7. Urea, kreatinin.

9. Acetonturkvalitet

10. Allmän urinanalys (i dynamik)

11. Trial enligt Nechiporenko, Zimnitsky.

12. Serum bilirubin och dess fraktioner

14. Rheovasografi av nedre extremiteterna;

15. Ultraljud i ett komplex (lever, gallblåsa, bukspottkörtel, mjälte);

17. Konsultation av specialister:

1. Läge: stationär

2. Tabellnummer 9 (dietterapi)

3. Tabletglukosänkande läkemedel.

4. Antihypertensiva läkemedel (för behandling av högt blodtryck)

5. Preparat av alfa-lipoinsyra (behandling av polyneuropati)

6. Nootropics (behandling av HIHM)

7. Antiaggregatbehandling

9. Besök "Diabetesskolan"

Data om ytterligare metoder för forskning och samråd med läkare från andra specialiteter

10.12.12. Blodsockertest

Blodglukos: 17,6 mmol / l

Urintestning för socker och aceton:

Urinsocker: 3 g / l

Färg: ljusgul

Epitel: platt: signifikant

Erytrocyter: 8-10 modifierad i p / s

Vita blodkroppar: 7,2 * 109 / l

Blodplättar: 307 tusen

Neutrofil. pinnar: 0

Neutrofil. segmentet: 69

Blodglukos 16,30: 12 mmol / 1

Blodglukos 22,00: 13,3 mmol / l

Blodprov för RMP: negativ.

Biokemiskt blodprov:

totalt protein - 60 g / l

urea - 7,7 mmol / l

kreatinin - 114 | imol / l

total bilirubin 14 μmol / l

rak: 4 μmol / l

indirekt 10 | imol / l

Totalt kolesterol: 6,2 mmol / l

Uronsyra: 357 mikromol / liter

13. 10.12. Glykemisk profil

Blodglukos 07,00: 9,4 mmol / l

Blodglukos 12,00: 13,2 mmol / l

Blodglukos 16,30: 15,0 mmol / l

Blodglukos 22,00: 13,6 mmol / l

Urinaceton - Negativ

Skrapning för i / g och avföring för i / g med Kalantaryan-metoden (neg.)

Studera cr. på RMP-EM för syfilis med kort. antigen (neg.)

14. 10.12 Urinaceton: Negativ

Blodglukos 12,00: 7,4 mmol / l

Blodglukos 16,30: 11,4 mmol / 1

Blodglukos 22,00: 7,6 mmol / l

10/15/12 Urin aceton: negativ

Blodsockertest

Blodglukos: 6,6 mmol / l

10/16/12 Nechiporenko s bevis

Leukocyter: 1250 enheter / ml

Erytrocyter: 0 u / ml

10/17/12 Zimnitsky urintest:

06.00-09.00: mängd 200 ml., Specifik vikt: 1010

09.00-12.00: mängd 200 ml., Specifik vikt: 1012

12.00-15.00: mängd 200 ml., Specifik vikt 1013

15.00-18.00: mängd 200 ml., Specifik vikt 1012

18.00-21.00: mängden 200ml., Andelen 1011

21,00-00,00: antal 100 ml. Andelen 1013

00.00-03.00: antal 100 ml. Andelen 1012

03.00-06.00: mängd 200 ml., Specifik vikt 1013

Dagdiuresi 800 ml.

Nattdiuresi 600 ml.

Total diuresi: 1400 ml.

Färg: ljusgul

Epitel: platt: signifikant

15.10.12. Rheovasografi av nedre extremiteterna: Slutsats: Typ av blodcirkulation: huvud i alla segment. Pulsblodvolymen minskas markant i foten till höger, i underbenet till höger. Asymmetrin av blodfyllning i skenorna (till vänster är mindre än till höger med 40%) och i fötterna (till vänster är mindre än till höger om 26%). Förhållandet mellan blodfyllningen av foten / skenan till höger är 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalt vaskulärt motstånd ökar i underbenet och foten till höger, minskad fot till vänster och normalt i underbenet till vänster.

EKG: Slutsats: Rytmen är korrekt, sinus. HR 77 slag per minut. Hjärtans axelaxel är horisontell. Brott mot intraventrikulär ledning. Måttliga förändringar i T-vågan i myokardiet i vänster ventrikel.

Slutsats: Ultraljud tecken på fet hepatos. Hauling i gallblåsans hals. Diffusa förändringar i bukspottkörteln. Bilateral hydrokalikos.

Konsultation av neurolog: Klagomål av minnesmärkning, återkommande huvudvärk utan tydlig lokalisering, domningar i händer och fötter. Anamnesis studerade. Objektivt: Medvetandet är tydligt, kontaktbart. Lukt sparat. Visionen minskas, färguppfattningen är intakt. Elever D = S, reaktion på ljuset är levande, ögonslitsar D = S, ögonbollens rörelse i full volym. Konvergens, boende sparat. Känslighet på ansiktet sparat, hornhinnan, konjunktival reflexer sparas. Nasolabiala, främre veck D = S; Det finns ingen asymmetri när du stänger ögonen och glänser tänderna. Hörseln är normal. Svälter fritt, reflex från den mjuka gommen och den bakre faryngeväggen sparas. Språk i mellannivån, ingen språkatrofi. Känslighet: Hepestesi på polyneuritisk typ (i form av "handskar" och "strumpor"). Motorsfär: aktiva rörelser i full volym, muskelstyrka 5 poäng, muskelton ändras inte. Muskelatrofi är inte. Tendon och periosteal reflexer D = S. Buk D = S. Det finns inga patologiska reflexer. I stället för Romberg är det stabilt..

Diagnos: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung (aterosklerotiskt, diabetiskt och hypertensivt ursprung). Distal diabetisk symmetrisk polyneuropati sensorisk motorfas. Rekommenderat: 1. Piracetam 20% -10,0 V 1 gång per dag nr 5, sedan Mexidol 125 mg 3 gånger per dag i 1 månad.

Vaskulär kirurgisk konsultation: Klagomål, lidande i underbenen. Med data RVG bekant. Status lokalisering: arteriell cirkulation i benen av huvudtypen, kompenseras. Tecken på diabetisk angiopati - en krusning i periferin bevaras, reduceras.

Diagnos: Diabetisk mikroangiopati i nedre extremiteterna.

Rekommenderas: Ambulant tabletter Doxy-hem 0,5 till 1 flik. 2 / d i 4 månader

Ögonsjukdomens samråd: Eleven är medicinsk expanderad (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Lugn. Hornhinnan är transparent. Reflex eye fundus rosa. Eye fundus: optisk skiva, blekrosa, tydliga gränser. Arterierna är inskränkta, ojämna kaliber, svåra. Venerna är dilaterade.

Diagnos: Diabetisk retinopati icke-proliferativ fas.

Rekommenderad: Observation av en ögonläkare på bosättningsorten.

Huvuddiagnosen: diabetes mellitus typ II, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer.

Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.

Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.

Bakgrund: Obesity IIa grad.

När medvetandet är klart är staten närmare tillfredsställande.

Klagomål, torr mun, huvudvärk. Huden är ren, normal färg och fukt.

Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Vesikulär andning, ingen wheezing. NPV 18 per minut

Palpation av buken är smärtfri i alla delar av buken.

Nat. avsändningar är inte brutna

3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20

D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.

6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.

7. Rp: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen.

När medvetandet är klart är staten närmare tillfredsställande.

Det finns inga klagomål. Huden är ren, normal färg och fukt.

Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Vesikulär andning, ingen wheezing. NPV 17 per minut

Palpation av buken är smärtfri i alla delar av buken.

Nat. avsändningar är inte brutna

3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20

D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.

6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.

7. Rp: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen.

När medvetandet är klart är staten närmare tillfredsställande.

Det finns inga klagomål. Huden är ren, normal färg och fukt.

Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Vesikulär andning, ingen wheezing. NPV 19 per minut

Palpation av buken är smärtfri i alla delar av buken.

Nat. avsändningar är inte brutna

3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20

D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.

6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.

7. Rp: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen.

Dynamik: positiv (inga klagomål).

diabetic microangiopathy limb

ХХХ, 78 år gammal är på behandling i 9 KGB-avdelningen för endokrinologi sedan 12.10 med en diagnos av:

Primär: typ II diabetes mellitus, först identifierad stadium av dekompensering av metaboliska processer.

Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.

Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.

Bakgrund: Obesity IIa grad.

Diagnosen diabetes mellitus är gjord på grundval av diabetiska klagomål av torr mun, törst, ökad urinering, natturinering, en ökning av urinvolymen. klåda i ljummen, blodsockret stiger till 12 mmol / l. Riskfaktorer för denna sjukdom är:

Hypodynami, förekomst av fall av denna sjukdom i familjen, fetma, stress, högt blodtryck, svår graviditet och förlossning. (högt vatten, stor frukt).

I denna patient var riskfaktorer: Hypodynami, grad IIa fetma, arteriell hypertension (under lång tid).

· Typ II fastställdes på grundval av den ålder då sjukdomen manifesterades (78 år), sjukdomen utvecklades gradvis, kliniken raderades, sjukdomsförloppet var dolt (i början av sommaren kunde klagomål uttryckas måttligt, sedan början av oktober försämrades patientens tillstånd avsevärt (svagheten växte, stör konstant, frekvent urinering upp till 15 gånger om dagen, varav 3 gånger på natten, klåda verkade i ljummen).

· För första gången avslöjades sjukdomar i polykliniken enligt bostadsorten den 10/12/12 när det gällde att fasta blodglukosnivåer hos en patient. De uppgick till 12 mmol / l.

· Dekompensation av sjukdomen fastställdes på grundval av fastande glukos i kapillärblod på 9,7 mmol / l, postpartic av 15,0 mmol / l, vid sänggåendet 13,6 mmol / l.

Komplikationer av diabetes:

· Kronisk ischemi i hjärnan av blandat ursprung (åderförkalkning, högt blodtryck, diabetes) sätts på grundval av klagomål från patienter med ihållande huvudvärk utan någon tydlig lokalisering, yrsel, fynd undersökning neurolog (minnesförlust), fysisk undersökning data.

· Diabetesretinopati är icke-proliferativ skede in baserat på fysisk undersökning (reducerad vy), att komma in i inspektions ögonläkare (OU :. Lugn hornhinnan transparent Reflex med fundus rosa ögonbotten:... ONH blek rosa gräns tydliga artärer minskat olika kaliber izvity Vener dilaterad

· Diabetic mikroangiopati nedre extremiteterna uppsättning baserad på fysisk undersökning (hud kallt vid beröring), en kärlkirurg inspektion data: Status localis: arteriella blodcirkulationen i de yttre delarna av den vanligaste typen av skada. Symptom av diabetisk angiopati, rippel på periferin sparas, reducerad Rheovasography lägre extremiteter resultat: Slutsats: pulsvolym markant reducerad i den högra foten i höger skenben. Asymmetrin av blodfyllning i skenorna (till vänster är mindre än till höger med 40%) och i fötterna (till vänster är mindre än till höger om 26%). Förhållandet mellan blodfyllningen av foten / skenan till höger är 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalt vaskulärt motstånd ökar i underbenet och foten till höger, minskad fot till vänster och normalt i underbenet till vänster.

· Distal diabetisk polyneuropati är baserad på patientens klagomål om fötternas smärta, domningar och kyla. objektiva undersökningsdata (Det bryter mot känsligheten hos typen av "handskar och strumpor", taktil känslighet minskas).

· Fet hepatos är baserad på ultraljudsdata och en objektiv undersökning av patienten (levern sticker ut 0,5 cm från kanten av den högra kostbågen).

· Relaterat: Arteriell hypertension av 3 grader, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.

Bakgrund: Obesity Grade IIa (BMI 30.5).

Under sin vistelse på sjukhuset patientens tillstånd har förbättrats (sådana klagomål som muntorrhet, konstant törst, täta urinträngningar, även på natten, vilket ökar mängden urin, klåda i ljumsken, smärta, domningar och känslighet för kalla fötter - försvann)

Under sin vistelse på sjukhuset fick patienten följande behandling:

2. Rp: Tab. Amaril 0.001 №20

D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.

3. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.

4. Fliken. Captoprili 0,025 №10

D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.

5. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.

6. Rp.: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10

D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.

7. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.

8. Rp: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen

9. Skol diabetes.

Prognos för livet

· Relativt gynnsam för livet på grund av sen diagnos av sjukdomen och förekomsten av ett stort antal komplikationer;

· Socialt gynnsam (nedsättning av adaptiv funktion, innebär denna sjukdom inte en social livsstil).

· Överensstämmelse gipokalloriynoy diet (1600 kcal), med restriktions av mättat fett konsumtion, reduktion av kolesterolkonsumtion (mindre än 300 mg per dag), konsumtion av mat med högt kostfiber. Livsmedel fraktionalt upp till 4-5 gånger om dagen. Begränsa salt och alkoholintag.

· Överensstämmelse med användningen av sockersänkande tabletter

· Kontroll av blodsockernivån 1 gång om dagen och 4 gånger om dagen 3 gånger i veckan.

· Förebyggande av komplikationer (läkemedel med alfa-liposyra, nootropics, vitamin B6-grupper, antihypertensiva läkemedel).

· Observation av en endokrinolog, en kardiolog, en neurolog, en ögonläkare och en allmänläkare vid ett poliklinik enligt bostadsorten

Publicerad på Allbest.ru

Liknande dokument

Baserat på data från extern undersökning, en objektiv undersökning av patientens interna organ och resultaten av laboratorie- och instrumentstudier, görs den kliniska diagnosen - diabetes mellitus och dess motivering. Behandlingsplan Prognos för livet.

fallhistoria [19,6 K], tillagd 18/05/2015

Klagomål hos patienten vid hälsa vid upptagande. Sjukdomens etiologi, differentiell diagnos och rättfärdigande av den kliniska diagnosen baserat på resultaten av undersökningen av patienten och laboratorietester. Diabetesbehandling och dagbok för behandling.

fallhistoria [44,0 K], lagt till 06/02/2015

Anamnes av patientens liv, hans klagomål vid upptagande. Plan för undersökning av patienten, utvärdering av hans resultat. Substantiation of the diagnosis - Guillain-Barre syndrom. Etiologi och patogenes av sjukdomen, definitionen av metoder för behandling av en patient. Ytterligare prognos av sjukdomen.

fallhistoria [44,4 K], tillagd 11.01.2013

Klagomål hos patienten vid tidpunkten för tillsynen. Anamnes av liv och sjukdom. Allmän undersökning av patienten. Diagnos: typ 1 diabetes. Samtidig diagnos: kronisk hepatit C. Behandling av den underliggande sjukdomen och komplikationer: diet och insulinbehandling.

fallhistoria [55,0 K], tillagd 11/05/2015

Typiska klagomål om diabetes. Funktioner av manifestationen av diabetisk mikroangiopati och diabetisk angiopati i nedre extremiteterna. Rekommendationer för näring i diabetes. Planera undersökning av patienten. Funktioner av diabetesbehandling.

fallhistoria [29,0 K], tillagd 11.03.2014

Patientklagomål vid inträde. Anamnes av liv och sjukdom. Analys av resultaten av laboratorie- och instrumentanalys. Bakgrunden för diagnosen livsmedelsburna toxikinfektion. Utveckling av en patientbehandlingsplan, metoder för förebyggande och prognos av sjukdomen.

fallhistoria [29.4 K], tillagd 12/08/2015

Klagomål hos patienten vid inträde, livshistoria och sjukdom. Omfattande studie av patientens allmänna tillstånd. Analys av forskningsresultat. Substantiation av diagnosen - ateroskleros av underarmsartärer, Leriche syndrom. Utveckling av en behandlingsplan.

fallhistoria [29,8 K], tillsatt 10.29.2013

Medicinsk historia om patientens liv och sjukdom, klagomål om upptagande. Omfattande studie av patienten. Motivering av diagnosen - akut koronarsyndrom, högt blodtryck, III-grad, III-stadium. Patientbehandlingsplan och prognos för livet.

fallhistoria [43,3 K], tillagd 01/28/2013

Klagomål hos patienten vid inträde till sjukhuset. Allmänna villkor och resultat av undersökning av organ och system hos patienten, laboratorie- och instrumentdata. Skälen till den kliniska diagnosen diabetes mellitus typ II. Behandling av sjukdomen.

fallhistoria [22.2 K], tillagd 03/03/2015

Klagomål hos patienten vid inträde, livets historia och sjukdom. Survey plan och diagnos av sjukdomen. Bakgrunden för den kliniska diagnosen - högsidig inguinal bråck, återfall. Etiologi, patogenes, behandling och förebyggande av sjukdomen.

fallhistoria [32,1 K], tillagd 12/04/2012