Kapitel 17. Diabetes Diabetes
- Diagnostik
Diabetes mellitus (DM) är en grupp sjukdomar som kännetecknas av kronisk hyperglykemi 1. Grunden för patogenesen av diabetes är insulinbrist i kroppen, vilket kan vara:
- absolut - i strid med insulinutsöndring;
◊ med en minskning av antalet insulinreceptorer på cellytan och utvecklingen av celltolerans mot dess verkan;
◊ med en ökning av syntesen av glukos i kroppen 2.
Epidemiologi av diabetes
Diabetes är den vanligaste sjukdomen hos endokrina körtlar: år 2000 registrerades 151 miljoner patienter med typ II-diabetes i världen. Antalet patienter med typ I-diabetes är cirka 4 gånger mindre. De flesta patienter med diabetes drabbas också av ett antal sjukdomar, de vanligaste är ateroskleros, kranskärlssjukdom och högt blodtryck. Cirka 25% av patienterna med diabetes behöver kontinuerlig administrering av insulinpreparat.
Etiologi och patogenes av diabetes mellitus
Insulin är ett polypeptidhormon bestående av två aminosyrakedjor. Insulinsyntes förekommer i p-cellerna i Langerhans pankreatiska öar. Det syntetiserade insulinet ackumuleras i de sekretoriska granulerna av dessa celler i form av zinkhaltiga kristaller.
1 Hyperglykemi - ökning av blodglukoskoncentrationen över 6,1 mmol / l.
2 Vissa hormoner (glukogon, adrenalin och glukokortikoider) stimulerar syntesen av glukos i kroppen och / eller hämmar syntesen av insulin.
Utsläpp av insulin från sekretoriska granuler i blodet sker under påverkan av olika faktorer 1, varav den viktigaste är en ökning av glukoskoncentrationen i blodet (en ökning av insulinutsöndring observeras efter en måltid). Kaliumkanaler deltar i processerna med insulinfrisättning från p-celler i Langerhansöarna, vars permeabilitet regleras av ATP. När koncentrationen av glukos i blodet ökar, ökar dess inträde i p-celler, vilket leder till en ökning av ATP-syntesen och nedläggningen av kaliumkanaler. Denna process orsakar depolariseringen av cellmembranet och en ökning av inmatningen av Ca ++ -joner i cellen, vilket leder till frisättning av insulin från granulerna.
Insulinmetabolism. I plasma har insulin inte ett bärarprotein, dess halveringstid överstiger inte 5-7 minuter. Insulinmetabolism är särskilt aktiv i lever och njurar (hos gravida kvinnor i moderkakan). I en genom levern försvinner upp till 50% av det insulin som finns i det från plasma. Två enzymsystem är inblandade i insulinmetabolism: insulinspecifikt proteinas, som finns i många vävnader i kroppen, men främst i lever och njurar. glutation-insulin-transhydrogenas.
På cellytan interagerar insulinmolekyler med insulinreceptorer, vilka är glykoproteinkomplex bestående av två subenheter (a och p), förbundna med disulfidbroar. A-subenheten är lokaliserad extracellulärt och ansvarar för kommunikation med insulinmolekylen och p-subenheten för signalomvandling. Insulinreceptorer syntetiseras konstant och sönderdelas, i genomsnitt är receptorns livslängd på membranytan 7-12 timmar, och deras antal på ytan av en enda cell når 20 tusen.
Hos vissa patienter uppstår diabetes med bildandet av antikroppar som stör receptorbindning mot insulin, vilket leder till insulinresistens. Defekter i receptorns struktur, genetiskt bestämda, är extremt sällsynta.
Fysiologiska effekter av insulin i kroppen
• Stimulerar glukostransport över cellmembranet genom ljusdiffusion. Hastigheten av glukos i muskel- och fettceller bestämmer dess intensitet
1 α-adrenomimetiki (epinefrin) hämmar utsöndringen av insulin även i närvaro av glukos, har β-adrenomimetiki motsatt effekt.
fosforylering och vidare metabolism. Ungefär hälften av glukosen som kommer in i kroppen spenderas på energibehov (glykolys), från 30 till 40% blir till fett och ca 10% - i glykogen.
• Minskar plasmaglukoskoncentrationen.
• Stimulerar syntesen av proteiner och hämmar deras nedbrytning - anabola effekt.
• Stimulerar celltillväxt och reproduktion.
Insulinbrist hos diabetes leder i första hand till en minskning av glukosupptaget av cellerna och till hyperglykemi. En särskilt hög koncentration av glukos i blodplasmen observeras strax efter en måltid (den så kallade postprandial hyperglykemi).
Normalt är renalglomeruli ogenomträngliga för glukos, men med en ökning i koncentrationen i plasma över 9-10 mmol / l börjar den utsöndras aktivt i urinen (glykosuri). Detta leder i sin tur till en ökning av det osmotiska trycket i urinen, vilket sänker reabsorptionen av vatten och elektrolyter. Volymen av daglig urin ökar till 3-5 liter (i svåra fall - 7-8 liter) - polyuria utvecklas, och som ett resultat - uttorkning (hypohydrering) av kroppen (Fig 17-1), som åtföljs av en stark törst. I avsaknad av insulin uppstår överdriven nedbrytning av proteiner och fetter, vilka används av celler som energikällor. På grund av detta förlorar kroppen å andra sidan kväve (i form av urea) och aminosyror, och å andra sidan ackumuleras giftiga lipolysprodukter - ketoner 1. De är mycket viktiga i diabetesens patofysiologi: utsöndringen av starka syror (acetoättiksyra och p-hydroxismörsyra) leder till förlust av bufferkatjoner, uttömning av alkalisk reserv och ketoacidos. Särskilt känslig för förändringar i blodets osmotiska tryck och parametrarna för syra-basbalansen i hjärnvävnaden. Således kan ökningen av ketoacidos leda till ketoacidkom och sedan till irreversibel skada på neuronerna och patientens död.
1 Acetyl-CoA, som bildas i levern under snabb oxidation av fettsyror, omvandlas sedan till acetoättiksyra, vilken omvandlas till p-hydroxismörsyra och dekarboxyleras till aceton. Lipolysprodukter kan detekteras i blod och urin hos patienter (ketoner eller ketonkroppar).
Fig. 17-1. Patofysiologi av insulininsufficiens i kroppen
Diabetes orsakar ett antal komplikationer som kan vara svårare än den underliggande sjukdomen, vilket leder till funktionshinder och död hos patienter. Grunden för de flesta komplikationer är skada på blodkärlen vid ateroskleros och glykosylering av proteiner (glukosfästning till proteimolekyler).
De viktigaste komplikationerna av diabetes
• Ateroskleros (en ökning i koncentrationen av fria fettsyror i blodet), vilket i sin tur leder till utvecklingen av makrovaskulära komplikationer (ateroskleros är den omedelbara orsaken till 65% av de diabetiska patienternas död):
Nephropathy (njurskada) med progression av CRF (förekommer hos 9-18% av patienterna).
• Neuropati (huvudsakligen påverkar perifera nerver).
Retinopati (retinal skada som resulterar i blindhet) och grå starr (minskad transparens av linsen).
• Minskning av organismeresistens mot infektionssjukdomar.
• Trofiska störningar (med bildande av nonhealing sår). Separat skiljer sig ett diabetisk fotsyndrom, vilket innebär en infektion, ett sår och / eller förstörelse av fotens djupvävnader i samband med neurologiska störningar (neuropati) och en minskning av huvudflödet (angiopati) i artärerna i nedre extremiteterna. Diabetisk fotsyndrom är den vanligaste komplikationen av diabetes.
Klassificering av diabetes
För närvarande finns det två huvudsakliga kliniska former.
Jämförande egenskaper hos dessa typer av diabetes framgår av tabellen. 17-1.
Tabell 17-1. Jämförande egenskaper hos huvudtyperna av diabetes
Bordets ände. 17-1
Typ I-diabetes är ett polietiologiskt syndrom orsakat av en absolut insulinbrist, vilket leder till en överträdelse av kolhydrater och sedan andra typer av metabolism. Typ I-diabetes utvecklas som en följd av autoimmun förstöring av insulinproducerande pankreasceller (autoimmun variant) eller spontant (idiopatisk variant). Typ I-diabetes är en autoimmun sjukdom där specifika antikroppar skadar p-cellerna i Langerhansöarna, gradvis (över flera år) som leder till deras fullständiga död. Typ I-diabetes utvecklas vanligtvis i ung ålder och kräver livslång insulinutbytebehandling.
Diagnos av typ I-diabetes ges endast med obligatorisk bestämning av plasmaglukoskoncentrationen (glykemi), liksom på grundval av en typisk klinisk bild (progressiv viktminskning, utveckling av ketoacidos, progressiv fysisk svaghet) (Tabell 17-2).
Tabell 17-2. Laboratoriekriterier för diabetes enligt blodglukoskoncentration (mol / l)
Behandling av typ I-diabetes innefattar dietterapi, motion, insulinbehandling. Av stor betydelse är utbildning av patienter, eftersom det är patienten som blir huvudexekutör av medicinska rekommendationer.
Typ II diabetes är hyperglykemi syndrom, en kronisk sjukdom som orsakas av övervägande insulinresistens och relativ insulinbrist eller av en övervägande defekt av insulinutsöndring med eller utan insulinresistens. Typ II-diabetes står för 80% av alla diabetesfall. Typ II diabetes
brukar bli sjuk i vuxen ålder. Dessa patienter har ofta en genetisk predisposition och kännetecknas av bevarande (partiell) av insulinsyntesen. Insulinersättningsterapi är i allmänhet inte nödvändig för patienter med typ II-diabetes.
Det finns andra typer av diabetes: gravida kvinnor med diabetes, diabetes på grund av Itsenkos sjukdom - Cushing 1 eller långvarig användning av glukokortikoider, liksom hos patienter med svåra lesioner i bukspottkörteln (akut och kronisk pankreatit).
Symptomkomplex av diabetes
De viktigaste tecknen på sjukdomen är trötthet, polyuri (en ökning av urinvolymen), polydipsi (törst, frekvent dricks) och polyfagi (ökad aptit). Dessutom kännetecknar hudens karakteristiska manifestationer (klåda, speciellt i perineum, kokar, karbinhinnor), suddig syn, viktminskning, irritabilitet.
I samband med diabetes utmärks kompensationstillståndet och dekompensationen. I det senare fallet utvecklar patienten uttorkning (torr hud och slemhinnor), letargi, törst ökar kraftigt. Patienter med diabetesavkompensation har stor risk att utveckla ketoacidkoma. De omedelbara orsakerna till diabetesnedbrytning kan vara stress, överdriven fysisk ansträngning, en grov överträdelse av kosten, infektioner, förvärring av associerade sjukdomar. Coma i diabetes kan utvecklas både i hyper- och hypoglykemiska tillstånd. Hypoglykemi är ett tillstånd där koncentrationen av glukos i blodet är mindre än 3,5 mmol / l, vilket åtföljs av aktivering av kontrinsulära hormoner (främst frisättning av katekolaminer vid binjurarna). Hypoglykemisk koma utvecklas snabbt (inom några minuter), manifesterad av svår svaghet, takykardi, kall svett, medvetslöshet. I avsaknad av akutvård kan hypoglykemisk koma leda till patientens död. Det hyperglykemiska tillståndet kännetecknas av en långsam, gradvis ökning av symtomen: törst, slöhet, slöhet upp till förlust av medvetande och utveckling av hyperglykemisk koma.
1 Syndrom och sjukdom kännetecknas av en ökad syntes av glukokortikoider i närvaro av en patient med hormonproducerande tumörer.
Diagnos och metoder för undersökning av patienter med diabetes
Förekomsten av diabetes kan misstänkas på grundval av karakteristiska klagomål (polyuri, polydipsi och polyphagi).
Vid undersökning noteras fetma (typ II-diabetes) eller en minskning av kroppsvikt (typ I-diabetes), och torr hud detekteras ofta. I avancerade fall kan det finnas trofiska störningar (sår, benmärg i nedre extremiteterna).
Dock krävs laboratorieprov för att bekräfta diagnosen - bestämning av glukoskoncentration i blod och urin. Ibland, för att bekräfta diagnosen är det nödvändigt att utföra ett glukoslastprov.
För diagnos av ketoacidos använd urinanalys för ketonkroppar.
Kriteriet för patienten med diabetes betraktas som en ökning av fast blodglukoskoncentration på mer än 6,1 mmol / l.
Kliniska och farmakologiska metoder för behandling av typ I-diabetes
Alla patienter med typ I-diabetes uppvisar livslång insulinutbytebehandling.
Insulinsekretion hos en frisk person är ojämn under hela dagen. Följande perioder kan särskiljas:
- basal (bakgrund) utsöndring av insulin, vars värde inte beror på matintag och är ungefär 1 U insulin per timme;
- Under måltiden sker ytterligare (stimulerad) insulinutsöndring - ca 1-2 U insulin för varje 10 g kolhydrater som kommer in i kroppen.
Av detta följer att insulinutbytesbehandling bör imitera den komplexa fysiologiska kinetiken för insulinsekretion: före ätning ska patienten få insulin med kort verkningsgrad och upprätthålla den önskade insulinkoncentrationen mellan måltiderna och natten - långverkande läkemedel med långsam ( 1 U / h) frisättning av den aktiva substansen.
Dosen av läkemedel som krävs för att behandla en patient beror på koncentrationen av glukos i blodet, vilket i sin tur beror på ett antal faktorer - naturen hos kosten, fysisk aktivitet, närvaron av
avgifter som predisponerar för dekompensation. Överdriven insulinkoncentration är ännu mer farlig för patienten än hans misslyckande; Detta beror på det faktum att ett överflödigt insulin inträffar ett livshotande hypoglykemiskt tillstånd. Därför kan adekvat och säker behandling endast ges om patienten har fått särskild träning, som bör innehålla följande aspekter:
- bekantskap med reglerna för rationell nutrition vid diabetes (begränsning av lättmältbara kolhydrater);
- bedömning av energivärdet av mat (använd i detta syfte speciella tabeller eller ett system med "brödenheter" 1);
- lära sig rätt teknik för administrering av insulin;
- utbildning i förebyggande av diabeteskomplikationer (fotvård, för att förhindra utveckling av diabetisk fotssyndrom);
- Kännedom om patienter med symptom på hypoglykemi och akutvårdsmetoder i detta tillstånd;
- instruera patienter om den tillåtna nivån av fysisk aktivitet
- lära sig reglerna för beteende i icke-standardiserade situationer (vad ska man göra om en annan insulininsprutning saknades, vad man ska göra med andningsinfektion).
Den vanligaste typen av insulinbehandling är för närvarande 2
• Före frukost - långverkande (12 h) insulin + kortverkande insulin.
• Före lunch - kortverkande insulin.
• Före middag - kortverkande insulin.
• För natten - insulin förlängd (12 h) verkan. Övervakning av effektiviteten av behandlingen utförs av patienten.
(eller medicinsk personal, om patienten inte kan utföra sig själv) med hjälp av bärbara instrument eller testremsor för att bestämma koncentrationen av glukos i blodet.
1 Samtidigt beräknas energivärdet för alla produkter med antalet brödenheter i en portion. Patienten, beroende på tillståndets allvar, rekommenderas att begränsa kosten till ett visst antal brödenheter, på grundval av vilket han kan planera sin diet.
2 Alternativa behandlingsregimer.
Effektiviteten av behandlingen indikeras genom att glukoskoncentration uppnås:
- före ätning - 3,9-6,7 mmol / 1;
- Efter att ha ätit 1, tillförs en av de orala hypoglykemiska drogerna (PSSP) också till behandlingen.
• Intensiv behandlingsstrategi. Med detta tillvägagångssätt är målet för behandling att uppnå målkoncentrationen av glukos och blodlipider (tabell 17-3). Detta uppnås genom att använda en PSSP, och vid ineffektivitet - flera droger eller en kombination av PSSP med insulin. Ytterligare villkor för intensiv behandling är:
- optimering av kroppsvikt till en normal nivå;
- lågkalori diet med lågt kolhydrat och lipidinnehåll;
- frekventa, fraktionerad (5-6 gånger om dagen) måltider;
- rationell nivå av fysisk aktivitet. En långvarig (20-årig) multicenterkontrollerad studie, där 5000 patienter med typ II-diabetes inkluderades, bestämde en signifikant minskning (med 21%) av risken för diabeteskomplikationer vid användning av intensiv behandlingstaktik.
1 En minskning av kroppsvikt hos patienter med typ II-diabetes kan i vissa fall övervinna insulintolerans och normaliserande blodglukoskoncentrationer.
Tabell 17-3. Målen för behandling av typ II-diabetes
Syftet med PSSP är visat hos de patienter där dieting i kombination med viktminskning och motion i 3 månader inte ger kompensation för kolhydratmetabolism. För närvarande finns sex PSSP farmakologiska grupper tillgängliga med olika verkningsmekanismer. Deras val är ofta ett problem som endokrinologen måste lösa. För behandling av ny diagnostiserad typ II-diabetes betraktas förstahandsvalider som icke-sulfonylurea-sekretanter, till exempel meglitinidderivat (repaglinid). Vid behandling av patienter med en liten grad av hyperglykemi och ökad kroppsvikt är det att föredra att administrera biguanider och i mer allvarliga fall sulfonylureendivat. När två PSSP kombineras, anses den kombinerade receptbelagningen av läkemedel med en annan verkningsmekanism rationell (se kapitel 27, tabell 27-4). Ett ytterligare villkor för korrekt behandling är patientutbildning.
Insulin är ordinerad till patienter med typ II-diabetes endast med dekompensering:
- ketoacidos och koma;
- anslutning till infektionssjukdomar;
- kirurgiska ingrepp (under förutsättningar att predisponera för utveckling av dekompensering);
I dessa fall är receptet på insulin tillfälligt och sedan återvänder patienten till PSSP. Den relativa indikationen för att ordinera insulinläkemedel är ineffektiviteten hos PSSP, deras intolerans och den nyligen diagnostiserade typ II-diabetes med hög grad av hyperglykemi.
Säkerhetskontroll av diabetesbehandling
Den huvudsakliga NLR vid behandling av diabetes är hypoglykemi (minskning av glukoskoncentrationen *), som i motsats till suspensioner av zinkinsulin kan blandas i en spruta med kortverkande insuliner. Uppkomsten av NPH * humulin-verkan (1,5-2 timmar efter injektionen) står för den maximala effekten av lösligt insulin, så att samtidig administrering av båda drogerna inte orsakar ytterligare hyperglykemi. Insuliner med en mellanliggande verkningsaktivitet ordineras 2 gånger per dag (mindre ofta - 1 gång per dag, på natten eller 3 gånger per dag). Det är viktigt att notera att den verkliga varaktigheten av sådana droger beror på deras dos - med användning av låga doser slutar effekten snabbare än vid höga doser. Alla insuliner med mellanliggande eller långvarig verkan förskrivs endast subkutant.
NLR. En överdos av insulin eller (oftare) en överträdelse av kosten under insulinbehandling kan leda till utveckling av hypoglykemi eller hypoglykemisk koma. Vissa patienter kan utveckla allergiska reaktioner mot insulin. På ställen för hypodermiska injektioner finns lipodystrofi-ställen. NLR inkluderar även insulinresistens med bildandet av samoji syndrom (spontan hypoglykemi med efterföljande utveckling av hyperglykemi).
17,2. KLINISK FARMAKOLOGI AV SULFONYLMOLEVINBEREDNINGAR
Farmakodynamik. Sulfonylurea beredningar har förmågan att stimulera insulin utsöndring av p-celler i bukspottkörteln (men endast i det fall då cellerna har bibehållit förmågan att producera insulin) - Tabell. 17-4. Denna egenskap beror på deras interaktion med specifika receptorer på cellytan, som, liksom insulinreceptorer, orsakar nedläggning av kaliumkanaler och depolarisering av cellmembran. I närvaro av glukos är den stimulerande effekten av sulfonylureaderivaten mer uttalad på grund av det faktum att dessa läkemedel använder samma mekanism för p-cellaktivering som glukos. Skillnaden mellan de enskilda drogerna i denna grupp avser huvudsakligen farmakokinetiken.
Tabell 17-4. Orala glukosreducerande läkemedelsgrupper
Bordets ände. 17-4
Förekommer inom 1 års behandling.
Doser av sulfonylureaderivat selekteras individuellt genom titrering (intervallet mellan utnämningen av nästa titrerade dos ska vara 1-2 veckor).
Farmakokinetik. Sulfonylurea läkemedel absorberas väl från mag-tarmkanalen, och de viktigaste skillnaderna i farmakokinetiken för dessa läkemedel bestäms av egenskaperna för eliminering (tabell 17-5).
Tabell 17-5. Farmakokinetik för sulfonylureaderivat
NLR. Den mest allvarliga NLR när man tar sulfonylurinmediciner anses vara hypoglykemi, vilket uppstår med otillräckligt dosval eller fel i kosten. Till skillnad från hypoglykemi med insulinbehandling är hypoglykemi vid överdosering av sulfonyluridemedel längre.
på grund av den längre varaktigheten av dessa läkemedels hypoglykemiska verkan. Även efter återställandet av normal blodglukoskoncentration kan hypoglykemi återkomma under de närmaste 12-72 timmarna.
Läkemedel i denna grupp kan också orsaka dyspeptiskt syndrom (aptitlöshet, buksmärta, illamående, kräkningar, diarré), som utvecklas under de första behandlingsmånaderna och vanligtvis inte kräver att läkemedlet avbryts. Allergiska reaktioner anses vara allvarligare av NLR, hematopoietiska störningar - pankytopeni 1, giftig skada på lever och njurar. Dessutom kan droger i denna grupp orsaka ökad kroppsvikt.
Samspelet mellan sulfonyluridemedel: det finns en ökning av hypoglykemisk verkan i kombination med salicylater, butadion, anti-tuberkulosemediciner, kloramfenikol, tetracyklinantibiotika, MAO-hämmare och BAB. Försvagningen av den hypoglykemiska effekten observeras vid kombination av PSSP med orala preventivmedel, klorpromazin, sympatomimetika, glukokortikoider, sköldkörtelhormoner och preparat innehållande nikotinsyra.
Resistens mot sulfonylurinstamider. I avsaknad av en glukossänkande effekt på sulfonylurea beredningar, även när de är föreskrivna vid högsta dosen, är det nödvändigt att ange att patienten har primärt resistens, vilket observeras hos 5% av patienterna med typ II-diabetes. I regel innebär förekomsten av primär resistans oförmågan hos pankreas p-celler att utföra sina funktioner, och sådana patienter är visade att administrera insulin. Sekundärt motstånd utvecklas efter flera år av behandling, varje år förekommer detta fenomen hos 5-10% av patienterna. Orsaken till sekundär resistens ligger vanligtvis också i sjukdomsprogressionen, och detta tillstånd kräver också administrering av insulin. I andra fall kan ineffektiviteten hos dessa läkemedel orsakas av en förvärring av comorbiditeter, och vanligtvis efter en behandling med insulinbehandling återställs känsligheten av p-celler till sulfonylurinstamier.
Glibenclamide (Manil *) är den mest använda PSSP i världen. Det finns två former av drogen:
1 Reduktion av antalet blodceller - anemi, leukopeni och trombocytopeni.
- vanligt - 5 mg tabletter med biotillgänglighet upp till 70% och halveringstid 10-12 timmar;
- mikrojoniserade tabletter med 1,75 och 3,5 mg, med biotillgänglighet nära 100% och en halveringstid på flera mindre än 10 timmar.
Den dagliga dosen av glibenklamid i sin vanliga form varierar från 2,5 till 20 mg. I Ryska federationen är det vanligt att ordinera glibenklamid 3 gånger om dagen, men på grund av den höga varaktigheten av effekten av detta läkemedel anses dess syfte vara mer optimalt 1 eller 2 gånger om dagen (i det senare fallet är morgondosen lika med kvällsdosen eller deras förhållande är 2: 1). Ta glibenklamid 30 minuter före måltid.
Effektiviteten hos den joniserade formen av glibenklamid är 50-75% av den vanliga formen när man använder samma dos. Mikrojoniserad glibenklamid börjar aktivt absorberas inom 5 minuter efter intag, och intervallet mellan drogen och maten kan minskas. Den maximala koncentrationen av läkemedlet i blodet noteras också tidigare, vilket sammanfaller med toppen av postprandial glykemi. Verkan av denna form av glibenklamid varar cirka 24 timmar, vilket gör det möjligt att stimulera insulinutsöndring under dagen och minskar risken för hypoglykemi.
Glipizid - representeras också av två former med olika kinetik: den traditionella och retarderade GITS 1-formen (glibenez retard *).
Läkemedlet är ordinerat i en dos av 2,5 till 20 mg per dag, uppdelad i två doser. Glipisid i form av ett gastrointestinalt terapeutiskt system tas 1 gång per dag. Skillnaden i denna form ligger i tablettens struktur, vars kärna består av två skikt omgivna av ett semipermeabelt membran för vatten. Ett av kärnämnena innehåller droger, de andra neutrala ämnena med hög osmotisk aktivitet. Vatten, som tränger in i läkemedelsformen, ackumuleras i det osmotiska skiktet, vilket, som expanderar, gradvis "pressar" den aktiva substansen ut genom de minsta hålen i tablettytan, gjord med en laser. Detta säkerställer en enhetlig frisättning av läkemedlet under hela dagen och minskar risken för hypoglykemi. Läkemedlet i retardform börjar att verka 2-3 timmar efter administrering, maximalt uppnås efter 6-12 timmar. Equilibrium
GITS - gastrointestinalt terapeutiskt system.
Plasma läkemedelskoncentration uppnås den 50: e behandlingsdagen. Ätning påverkar nästan inte läkemedlets kinetik och farmakodynamik.
Gliclazid (diabeton MB *) är något sämre än glibenklamid med avseende på dess effektivitet, men tillsammans med stimulering av pankreatiska p-celler kan förbättra mikrocirkulationen och de reologiska egenskaperna hos blodet. Drogen stimulerar huvudsakligen den tidiga fasen av insulinsekretion. Gliclazid tas 2 gånger om dagen. Det finns en form med modifierade egenskaper - diabeton MB *, som har nästan 100% biotillgänglighet, administreras 1 gång per dag (den effektiva dosen för att ta denna form av läkemedlet är 2 gånger mindre än vid behandling med konventionell gliclazid).
Glimepirid (amaril *) interagerar med en annan receptor än sulfonylurea-receptorn, medan frisättningen av insulin när den används är 2,5-3 gånger snabbare än med glibenklamid (mekanismen för stimulering av p-celler i båda drogerna är densamma). Dessutom sker ökad insulinsekretion först efter en måltid (i närvaro av glukos), så att när glimepirid används, finns det nästan ingen hypoglykemi. Läkemedlet framställs i tabletter av 1, 2, 3, 4 och 6 mg, vilket ger ytterligare bekvämlighet i applikationen; Dessutom kan det administreras en gång om dagen.
Glykvidon är nästan helt (95%) härrörande från avföring, vilket gör att du kan använda detta läkemedel för CRF. Glikvidon - den enda PSSP som kan ordineras till patienter med svår diabetisk nefropati.
17,3. KLINISKA FARMAKOLOGI AV BIGUANIDER
Farmakodynamik. Biguanider används för att behandla milda eller måttliga former av typ II-diabetes hos patienter med ökad kroppsvikt. De påverkar inte frisättningen av insulin, men i närvaro av de senare ökar de graden av glukosutnyttjande av vävnaderna. Biguanider minskar produktionen av glukos från glykogen i levern och saktar absorptionen av kolhydrater i tarmen. Allt detta tillåter kombinationen av biguanider med sulfonylurinpreparat.
Biguanider minskar lipogenesen och koncentrationen av triglycerider i blodet, men ökar lipolysen, koncentrationen av fria fettsyror och glycerol. (Användning av metformin hos patienter med MS, se detaljer i kapitel 16.)
Farmakokinetik. Läkemedel i denna grupp skiljer sig åt i sin korta verkningsaktivitet, utsöndras huvudsakligen av njurarna (tabell 17-6).
Tabell 17-6. Farmakokinetik för biguanider
Biotillgängligheten för den mest använda läkemedlet i denna grupp - metformin - är 50-60%. Vid utnämning i en dos som överstiger 3 g, finns ingen ytterligare förbättring av den hypoglykemiska effekten. Metformin tas samtidigt med mat.
NLR. Biguanider ökar anaerob glykolys, produktion av laktat och pyruvat i blodet och kan orsaka laktatacidos. Samtidigt med brott mot glukosabsorption i tunntarmen minskar de absorptionen av aminosyror, gallsyror, vatten, B-vitamin12, folsyra. Det är oacceptabelt att använda biguanider hos patienter som konsumerar fruktos i kosten på grund av den höga sannolikheten för laktatacidos. Den lägsta risken för att utveckla laktatacidos beaktas vid användning av metformin.
Vid behandling med biguanider kan fotosensibilisering, illamående, metallisk smak i munnen och kräkningar uppträda. Dessutom kan användningen av dessa läkemedel leda till en ökning av leverenzymaktiviteten (alkaliskt fosfatas) och utvecklingen av kolestas. Emellertid försvinner dessa fenomen i sig inom 5-6 veckor efter drogmissbruk. NLR inkluderar också leukopeni och agranulocytos.
Interaktion. Salicylater och sulfonylurea läkemedel förstärker verkan av biguanider.
17,4. KLINISK FARMAKOLOGI AV MUNTLIGA SOCKER SOM REDUKERAR FÖRBEREDELSER AV ANDRA FARMAKOLOGISKA
Denna grupp av PSSP innehåller pseudotetrarasackarider (acarbo-for), som konkurrerar interaktivt med matsmältningsenzymerna (sackaros, maltas, dextraz), sänker processerna för jäsning och absorption av di-, oligo- och polysackarider, vilket bidrar till att minska nivån av postprandial hyperglykemi. Acarbose är mest effektivt hos patienter med isolerad postprandial hyperglykemi och en normal fast blodglukoskoncentration.
NLR av dessa läkemedel innefattar flatulens och diarré (aktivering av tarmmikrofloran mot bakgrund av hög kolhydrathalt i fekala massor).
Endast akarbos orsakar hypoglykemi, men kan förstärka den hypoglykemiska effekten av andra PSSP.
(Om användning av acarbose hos patienter med MS - se kapitel 16.)
Prandiala glykemiska regulatorer
På den ryska marknaden representeras droger i denna grupp av rovdjur (ett annat läkemedel i denna grupp är nateglinid). Liksom sulfonylureendivat stimulerar dessa läkemedel insulinutsöndring av pankreas-p-celler, men använder en annan receptor än sulfonylurea för detta. Samtidigt är cellstimulering möjlig endast i närvaro av glukos (vid en glukoskoncentration på> 5 mmol / l) och effektiviteten av repaglinid är flera gånger högre än effektiviteten av sulfonylurinpreparat.
Repaglinid absorberas snabbt från mag-tarmkanalen. Effekten av verkan noteras inom 5-10 minuter efter intag, vilket möjliggör kombination av det med mat. Maximal plasmakoncentration uppnås efter 40-60 minuter och verkningsperioden sträcker sig inte över 3 timmar. Parametrarna för repaglinidkinetiken gör det möjligt att effektivt kontrollera postprandial hyperglykemi, med minimal risk för att utveckla hypoglykemiska tillstånd. Output repa
glinid 90% av gallan, vilket gör att läkemedlet kan ordineras till patienter med nedsatt njurfunktion.
Repaglinid är ordinerat i en dos av 0,5 till 4 mg före måltid (2-4 gånger om dagen). Om patienten inte ska äta, ska nästa dos avbrytas.
Verkan av tiazolidindioner (pioglitazon, rosiglitazon) är att öka vävnadens känslighet mot insulin. I motsats till biguaniderna verkar emellertid tiazolidindion-typiska läkemedel på transkriptionen av gener som är ansvariga för överföringen av insulineffekter i celler, och därför tar de flera månader för att inse deras effekter. Preparat från denna grupp orsakar inte hypoglykemi, så att de kan kombineras säkert med insulin och PSSP.
Pioglitazon som föreskrivs 1 gång per dag, oavsett måltid, under behandlingen är nödvändig för att kontrollera aktiviteten hos leverenzymer.
Vildagliptin är en ny dipeptidylpeptidas-4-hämmare som förbättrar glykemisk kontroll genom att korrigera nedsatt pankreas-p-cellfunktion, vilket ökar insulinsekretionen och minskar glukagonsekretionen. Läkemedlet är inte bio-transformerat med cytokrom P-450 deltagande, och läkemedelsinteraktioner med de vanligast föreskrivna läkemedlen har inte heller identifierats.
Patofysiologi av kolhydratmetabolism. Sockerdiabeter
I matsmältningsorganen är slutprodukterna av kolhydrat digestion glukos, fruktos och galaktos. Den huvudsakliga kolhydrater som cirkulerar i blodet är glukos (normal glukosnivå i blodplasmen är 3,3-5,5 mmol / l).
Glukostransport genom cellmembranet. Glukos fäster vid bärarproteiner som transporterar glukos genom cellmembranet in i cellen genom underlättad diffusion. Den huvudsakliga aktivatorn för transmembranöverföring av glukos är insulin. Under inverkan av insulin ökar hastigheten och mängden glukos som transporteras genom cellmembranen signifikant.
Fosforylering av glukos. Glukos som kommer in i cellerna fosforyleras av enzymet glukokinas.
Glykogenackumulering och glykogenolys. När det kommer in i cellerna används glukos omedelbart för att bilda energi eller det ackumuleras i form av glykogen (en stor polymer av glukosmolekyler). Alla celler i kroppen kan lagra viss glykogen, men endast hepatocyter, skelettmuskulaturfibrer och kardiomyocyter kan deponera stora mängder glykogen. Stora glykogenmolekyler utfälles i form av täta granuler. Processen med glykogenbildning är glykogenes. Glykogenolys - processen med att dela upp glykogen med bildandet av glukos sker under inflytande av fosforylas. I vila är detta enzym i ett oaktiverat tillstånd. Fosforylasaktivering sker under påverkan av adrenalin och glukagon.
Energifrisättning från glukos. Med fullständig oxidation av en glukosmolekyl kan 38 molekyler ATP bilda 2 av dem under glykolys, 2 i citronsyracykeln och 34 under oxidativ fosforylering.
Anaerob energifrisättning. Det finns fall då syre inte är tillgängligt, eller det är för lågt för cellulära processer av glukosoxidation. Under dessa förhållanden kan små mängder energi frisättas i cellerna genom glykolys, eftersom kemiska reaktioner av glukosspjälkning till pyruvsyra inte behöver syre. Formade 2 molekyler av ATP och mjölksyra.
Reglering av glukosspjälkning. Glykolys och oxidativ fosforylering är reglerade processer. Båda processerna övervakas ständigt i enlighet med behoven hos cellerna för ATP. Denna kontroll är relaterad till återkopplingsmekanismerna mellan ATP- och ADP-koncentrationerna. Ett av elementen för energikontroll är den inhiberande effekten av ATP på enzymatiska processer som uppträder under de initiala stadierna av glykolys. Överdriven ATP slutar glykolys med efterföljande hämning av kolhydratmetabolism. ADP ökar däremot aktiviteten hos glykolytiska processer. Så snart ATP används av vävnader minskar den inhiberande effekten av ATP på glykolysenzymer. Samtidigt ökar aktiviteten av enzymer på grund av bildandet av ADP. När de cellulära butikerna av ATP överstiger, sänker de enzymatiska processerna.
Glukoneogenes. När kolhydrater i kroppen blir under normala nivåer kan en måttlig mängd glukos bildas från aminosyror och från glyceroldelen av fetter under glukoneogenes. Cirka 60% av aminosyrorna i kroppsproteiner kan lätt bli karbohydrater. Låg nivå av kolhydrater i cellerna och en minskning av glukosinnehållet i blodet är de främsta incitamenten för att öka glukoneogenesens intensitet (reglerad av glukokortikoider).
Störning av kolhydratmetabolism.
Störningar av kolhydratmetabolism uppträder när:
· Klyvning och absorption av kolhydrater i matsmältningssystemet. De främsta orsakerna är allvarlig tarmskada, brist på amylolytiska enzymer, nedsatt glukosfosforylering i cellerna i tarmväggen (hexokinasfel). Med en minskning av kolhydratabsorptionen uppträder hypoglykemi och viktminskning, osmotisk diarré.
· Syntes, deponering och sönderdelning av glykogen. En minskning av glykogensyntes uppstår vid allvarlig skada på leverceller, när deras glykogenbildande funktion (hepatit) störs och under hypoxi. Nedbrytningen av glykogen förstärks av stress (aktivering av det sympatiska nervsystemet), tungt muskelarbete, fastande, en ökning av hormoner som stimulerar glykogenolys. När glykogen minskar i kroppen utvecklas hypoglykemi, ackumulering av ketonkroppar, förgiftning, förlust av plastmaterial av cellerna. Ökad glykogensyntes leder till överdriven ackumulering i levern och andra organ och vävnader och deras skador. Detta är typiskt för glykogenos - fermentopati (ärftlig brist på enzymer som katalyserar nedbrytningen eller syntesen av glykogen), ärvt på ett autosomalt recessivt sätt.
· Utbyte av kolhydrater i organ och vävnader. Under hypoxi (en anaerob oxidation av kolhydrater uppstår, ackumulering av mjölksyra och pyruvsyra, acidos), med hypovitaminos B1 (brist på kokarboxylas, vilket är en protesgrupp av kolhydratmetabolismens enzymer).
Störning av neurohumoral reglering.
Brott mot hormonell nivå av reglering leder till utveckling av hypoglykemi eller hyperglykemi. Insulin har en hypoglykemisk effekt. Kontrainsulära hormoner (glukagon, adrenalin, glukokortikoider, somatotropin, sköldkörtelhormoner) - hyperglykemisk effekt.
Inverkan av nervsystemet på kolhydratmetabolism är medierad av hormoner: aktivering av sympatiskt nervsystem leder till en ökning av syntesen av adrenalin, det parasympatiska insulin och glukagon, hypotalamus-hypofysväggen - glukokortikoider.
Hypoglykemi är ett syndrom som utvecklas när blodglukosen sjunker under 3,8 mmol / l. Orsaken till detta syndrom kan vara en minskning av glukosleveransen i blodet från lever och / eller tarmar, en ökning av dess användning av vävnader och eliminering från blodet samt en kombination av dessa mekanismer.
· Insulin - vid överdosering av insulin hos patienter med diabetes mellitus, i närvaro av insulinom (godartad insulinproducerande tumör).
· För brist på kontrainsulära hormoner - hypopituitarism, hypokorticism, hypotyroidism, akut insufficiens av binjurens medullafunktioner.
· För misslyckad glykogennedbrytning - glykogenos, med leverfel (kronisk hepatit, levercirros).
· Alimentary - allmänt och kolhydratsvamp, intestinal och enzymopatisk malabsorption av kolhydrater, transient hypoglykemi hos nyfödda.
· När glukosreabsorptionen minskas i proximal tubulär, uppträder glykosuri vid monoiodoacetat och fosforidförgiftning.
· Autoimmuna former - insulinomimetisk verkan av autoantikroppar mot insulinreceptorer.
· Förlängd fysisk ansträngning.
· Hypoglykemisk reaktion - akut tillfällig minskning av blodglukos till den nedre gränsen för normal. Det uppstår som ett resultat av överdriven sekretion av insulin 2-3 dagar efter starten av fasta, eller några timmar efter att glukos har blivit uppenbarad och uppenbarar en svag känsla av hunger, muskelskakningar, takykardi.
· Hypoglykemiskt syndrom - Persistent sänkning av blodglukos, åtföljd av kroppsskador. Manifestationer är förknippade med överdriven sekretion av katekolaminer (hunger, muskel tremor, svettning, takykardi) och störningar i centrala nervsystemet (huvudvärk, yrsel, förvirring, slöhet, synfel).
· Hypoglykemisk koma - utvecklas med en kraftig minskning av blodsockern, medvetenhet, signifikant försämring av kroppsaktiviteten. Från det ögonblick av utveckling till döds (i avsaknad av adekvat bistånd) går minuter.
Orsaker: insulinöverdos, alkoholintag, överdriven fysisk och psykisk stress.
Patogenes. Det finns en kränkning av energiförsörjningen av neuroner och celler i andra organ på grund av brist på glukos, membraner och enzymer är skadade, jonisk obalans uppstår, skapandet av vila och åtgärdspotentialer störs. Med en minskning av blodglukos stimuleras frisättningen av backreguleringshormoner (adrenalin, glukagon, kortisol, somatotropin), men med hyperinsulinemi används den resulterande glukosen snabbt av vävnaderna och glukosnivån fortsätter att falla. Symptom på hypoglykemi uppträder på grund av ett svar på en minskning av glukos och kompensationsreaktioner mot hypoglykemi.
Behandlingen syftar till att eliminera hypoglykemi (glukosadministration), behandla den underliggande sjukdomen, blockera de patogenetiska länkarna i hypoglykemisk koma och eliminera symtomen (huvudvärk, takykardi).
hyperglykemi - Ett syndrom som kännetecknas av en ökning av blodglukos över normal.
Orsaker: endokrinopati, överätning, neurologiska och psykogena störningar, leversjukdom.
Endokrinopati leder till hyperglykemi som ett resultat av insulinbrist (dess effekter) eller ett överskott av kontrainsulinhormoner (deras effekter).
Överskott av glukagon kan vara en följd av hyperplasi av a-celler i bukspottkörtelöarna, vilket leder till stimulering av glukoneogenes och glykogenolys.
Ett överskott av glukokortikoider uppstår när hypertrofi eller tumörer i binjuren, hypersekretion av kortikotropin, vilket leder till aktiveringen av glukoneogenes och inhibering av hexokinasens aktivitet.
Ett överskott av katekolaminer (feokromocytom) aktiverar glykoneogenes.
Ett överskott av sköldkörtelhormoner uppträder när diffus eller nodal hormonaktiv goiter och leder till ökad glykogenolys och glukoneogenes, inhibering av glykogenes, aktivering av glukosabsorption i tarmen.
Överskott av somatotropin (adenohypophysis adenom) aktiverar glykogenolys och hämmar glukosutnyttjandet.
För brist på insulin, se diabetes.
Neurologiska och psykogena störningar innefattar mental upphetsning, stress, kausalgi, där sympatiska och hypotalamiska hypofyssystemen aktiveras - hormonerna i dessa system leder till hyperglykemi.
Övermålning (långvarig överkonsumtion av kolhydrater från mat) leder till ökad absorption av glukos, ett överskott av kolhydrater i tarmen stimulerar glykogenolys i hepatocyter.
Hepatisk patologi - på grund av leverinsufficiens kan hepatocyter inte syntetisera glykogen från glukos.
· Hyperglykemiskt syndrom - en signifikant ökning av glukosnivån (över 10,5 - 11,5 mmol / l), åtföljd av störningar av vital aktivitet. Det manifesteras av glukosuri, polyuri, polydipsi, hypohydrering och arteriell hypotension.
glykogeninlagringssjukdom - En typisk form av kolhydratmetabolism av ärftligt eller medfött ursprung, kännetecknat av överdriven ackumulering av glykogen i cellerna, vilket leder till störning av organismens vitala aktivitet.
De utvecklas som ett resultat av mutationer i generna som kodar för syntesen av enzymerna för klyvning eller bildandet av glykogen. Detta leder till frånvaro eller låg aktivitet av glykogenolysenzymer eller glykogensyntes. Glykogenoser är huvudsakligen ärftliga på ett autosomalt recessivt sätt.
Diabetes mellitus patofysiologi
Patologisk fysiologi av diabetes
Insulinbrist i diabetes mellitus leder främst till en minskning av glukosupptaget av cellerna och hyperglykemi. Ett särskilt högt glukosinnehåll i blodplasman observeras strax efter att ha ätit (den så kallade postprandial hyperglykemi).
Vanligen är glomeruli ogenomträngliga för glukos, men när plasmanivån är över 9-10 mmol / l börjar den aktivt utsöndras med urin (glukos). Detta leder i sin tur till en ökning av det osmotiska trycket i urinen, vilket sänker reabsorptionen av vatten och elektrolyter av njurarna. Mängden daglig urin ökar till 3-5 liter (7-8 liter i allvarliga fall), dvs polyuria utvecklas och som en konsekvens uttorkning (hypohydrering) av organismen (fig 27.1), vilken
Fig. 27,1. Patofysiologi av insulinbrist.
Fig. 27,1. patofysiologi
tillsammans med stor törst. I avsaknad av insulin uppstår överdriven nedbrytning av proteiner och fetter, vilka används av celler som energikällor. Å ena sidan förlorar kroppen kväve (i form av urea) och aminosyror, och å andra sidan ackumuleras giftiga lipolysprodukter - ketoner1. De senare spelar en mycket viktig roll i diabetesfysiologins patofysiologi: eliminering av starka syror, som är acetoättiksyra och p-hydroxismörsyra, leder till förlust av bufferkatjoner, uttömning av alkalisk reserv och ketoacidos. Särskilt känslig för förändringar i blodets osmotiska tryck och parametrarna för syra-basbalansen i hjärnvävnaden. Ökningen av ketoacidos kan leda till ketoacidkom och senare till irreversibel skada på neuroner och patientens död.
Diabetes mellitus orsakar ett antal komplikationer, av vilka vissa är svårare än diabetes, och kan leda till funktionsnedsättning och död. De flesta komplikationerna är baserade på blodkärl på grund av ateroskleros och glykosylering av proteiner (dvs glukosbindning till proteinmolekyler).
De viktigaste komplikationerna av diabetes:
• ateroskleros, som i sin tur leder till utvecklingen av makro-spastiska komplikationer: hjärtinfarkt och stroke. Ateroskleros blir den omedelbara dödsorsaken för 65% av diabetikerna.
• nefropati (njurskada) med progression av kroniskt njursvikt (hos 9-18% av patienterna)
1 Acetyl-CoA, som bildas i levern under snabb oxidation av fettsyror, omvandlas vidare till acetoättiksyra, vilken övermaskas i p-hydroxismörsyra och avkolariseras därefter till aceton. Lipolysprodukter kan detekteras i blod och urin hos patienter (de så kallade ketonerna eller ketonorganen).
Diabetes mellitus -o 485
• neuropati (huvudsakligen perifera nerver påverkas)
Retinopati (retinal skada som leder till blindhet) och grå starr (minskad transparens av linsen)
• Minskar kroppens resistens mot infektion.
• trofiska störningar i huden (med bildandet av icke-helande sår). Separat isoleras diabetisk fotsyndrom (infektion, sår och / eller förstörelse av fotens djupa vävnader), vilket är förknippat med neurologiska störningar (neuropati) och en minskning av huvudflödet (angiopati) i artärerna i nedre extremiteterna. Diabetisk fotsyndrom är den vanligaste komplikationen av diabetes.
Datum tillagd: 2016-03-15; Visningar: 374;
SE MER:
Därför delar den i mitokondrierna i cytoplasman i sina ursprungliga föreningar. Cytoplasmisk acetyl-CoA (schema 1) kan tjäna som ett substrat i syntesen av antingen en IVH eller kolesterol.
Diabetes mellitus patofysiologi
Men för att inducera bildningen av höga fettsyror krävs det att man erhåller malonyl-CoA genom karboxylering av acetyl-CoA. Som noterats ovan hämmas enzymet av denna reaktion av de kontra-insulära hormonerna, och allt acetyl-CoA som frigörs från mitokondrier riktas till syntesen av kolesterol.
Gipertriatsilglitserolemiya. Den ökade koncentrationen av IVH i blodet hos patienter med diabetes (se ovan) bidrar till deras penetrering i cytoplasman av hepatocyter. Men användningen av höga fettsyror med energiförsörjning växer inte, för de kan inte övervinna mitokondriamembranet (på grund av insulinbrist, bärarens arbete, karnitinsystemet, försämras). Och ackumuleras i cytoplasma av celler, fettsyror används i lipogenesen (fettdegenerering av levern), ingår i VLDL och släpps ut i blodet.
Höga blodfetter. Alla ovanstående förändringar i lipidmetabolism (förstärkt kolesterolsyntes, PL glykosylering) bidrar till ackumuleringen av VLDL och LDL med en samtidig minskning av HDL-värden.
Brott mot hemostas peroxid. Som det är känt är hypoxi, som är karakteristisk för diabetes, en av inducersna av golvet. Vidare reduceras undertryckandet av NADP +, vilket är så nödvändigt som en komponent av anti-radikalskydd, på grund av undertryckandet av PFP.
Hyperasotemia. Traditionellt hänvisar denna term till summan av värdena av lågmolekylära kväveinnehållande föreningar (urea, aminosyror, urinsyra, kreatin, kreatinin, etc.). Hyperminoacidemi hos diabetes orsakas av: 1) nedsatt membranpermeabilitet för aminosyror; 2) sänka användningen av aminosyror i biosyntesen av proteiner, eftersom PPP-hastigheten, en källa till ribos-5-fosfat, en obligatorisk komponent av mononukleotider som är involverad i syntesen av RNA-matris i syntesen av proteiner reduceras (schema 1) Båda (1,2) skador beror på insulinbrist. Och många kontrainsulära hormoner har en överskott katabolisk effekt (tabell 2), d.v.s. aktivera proteolys, vilket också ger hyperaminoacidemi.
Dessutom orsakar överträdelsen av användningen av glukos med energi för diabetes på grund av verkan av samma kontrainsulinhormoner en ökning av glukoneogenesen (schema 2), främst från aminosyror och påskynda nedbrytningen av ketogena aminosyror med bildandet av ketonkroppar - inte dåliga energikällor. En av slutprodukterna av båda transformationerna kommer att vara ammoniak, neutraliserad genom syntes av urea. Följaktligen registreras en förhöjd nivå av detta ämne (hyperkarbamidemi) i diabetes.
Minska skyddskrafterna. På grund av bristen på insulin, sänks hastigheten för proteinsyntesen (se ovan), inklusive immunoglobuliner. Dessutom förlorar några av dem efter glykosylering (se ovan) deras egenskaper, därmed utvecklingen hos patienter med pustulära sjukdomar, furunkulos, etc.
Ökat osmotiskt blodtryck på grund av ackumulering av olika lågmolekylära föreningar (glukos, amino, keto-syror, laktat, PVC, etc.).
Dehydrering (dehydrering) av vävnader på grund av ökat osmotiskt blodtryck.
Acidos, på grund av ackumulering av sura produkter (acetoacetat, p-hydroxibutyrat, laktat, pyruvat etc.).
Olika - urier. Glykosuri, ketonuri, aminoaciduri, laktatsyruria etc. - på grund av att de överskrider njurvärdet.
Ökad tyngdkrage i urinen, på grund av utvecklingen av olika urin.
Polyuri. a) För avlägsnande av olika ämnen krävs ytterligare en mängd vatten;
b) på grund av polydipsi.
Polydipsi. Ökad törst på grund av ökat osmotiskt tryck i blodplasma och på grund av ökad vattenförlust i urinen.
Polyfagi. Ett av de första och största symptomen på diabetes. På grund av insulinbrist är membranpermeabilitet för glukos, aminosyror och IVH skadad. blodet är "fullt" och cellerna är "hungriga".
Liknande förändringar i ämnesomsättningen hotar utvecklingen av olika komplikationer (akut och kronisk).
De allvarligaste akuta komplikationerna är:
Hyperosmolär Bezketonnaya Coma
De viktigaste länkarna till diabetisk ketosacidos är hyperglykemi (mer än 10 mmol / l), följaktligen glukosuri, plasmahypermolaritet, hyperketonemi, det senare symtomet orsakar metabolisk acidos (minskning av plasmakvätekarbonat). Därför stimulerar i njurarna - fördröjningen av H +, som förvärrar acidos, andningscentret, andningen fördjupar och minskar - Kussmaul andas, CO2 avlägsnas, vilket minskar svårighetsgraden av acidos, men underskottet av bikarbonater ökar. Det klassiska tecknet på detta är lukten av aceton från munnen. Ketoacidos är provocerad av mat rik på fetter och inhiberad i närvaro av kolhydrater.
Basen av diabetisk mjölksyraosion är utvecklingen av hög hyperlactacidemi (se ovan), vilket underlättas av vävnadshypoxi och försämrad syrabasstatus.
Hyperosmolär bezketonnaya koma är vanligare hos patienter med medelålders och ålderdom. Det kännetecknas av hög hyperglykemi (mer än 55 mmol / l). Naturligtvis är det här en kraftig ökning av blodplasmans osmolaritet, utseendet av glukos i urinen, vilket orsakar osmotisk diuris (vattenförlust och elektrolyter). Till skillnad från den första komplikationen registrerar sådana patienter inte hyperketonemi och ketonuri.
Hypoglykemisk koma utvecklas under kronisk överdosering
Patologisk fysiologi av diabetes. ketoacidos
Diabetes mellitus kännetecknas av en djup metabolsk störning av kolhydrater, som manifesteras av hyperglykemi och glukosuri, samt en ökad nedbrytning av kroppsfett och proteinreserver. Som noterats ovan, undersöktes resultaten av en studie av respirationskoefficienten och förhållandet mellan glukos och kvävehalt i urinen som bevis för att utvecklingen av diabetes orsakas av kroppens oförmåga att använda kolhydrater i avsaknad av insulin.
Denna enkla hypotes kan emellertid inte förklara ursprunget för de observerade sjukdomarna, eftersom det visade sig att även om förmågan att använda glukos i diabetes faktiskt försämras kan oxidationen av glukos och dess omvandling till glykogen utföras utan att insulin deltar. Så är det känt att oxidationen av glukos i hjärnan, njurarna, leveren, myokardiet och uppenbarligen i vissa andra vävnader kan ske med mycket litet eller inget insulin, även om dessa vävnader använder kolhydrater. Dessutom är depankreatiserade djur som utför fysiskt arbete en ökad konsumtion av kolhydrater.
Eftersom intensiteten av glukosanvändning av vävnader är proportionell mot dess innehåll i kroppsvävnadsvätskor, bör hyperglykemi observerad vid diabetes öka stimulansen av glukos, vilket i mildare former av sjukdomen kan nå normala nivåer. Således kan en måttlig grad av hyperglykemi, som är den mest karakteristiska manifestationen av diabetes hos människor, betraktas som en kompensationsmekanism, som åtminstone delvis neutraliserar störningarna som orsakas av insulinbrist.
Om hyperglykemi överstiger njurarnas förmåga att reabsorbera glukos och en allt snabbare förlust av det i urinen, krävs en högre nivå av glukos i blodet för att upprätthålla kompensation. Denna högre koncentration av glukos i blodet kan endast uppnås som ett resultat av en intensiv bildning av glukos i levern. Den senare, tillsammans med minskat glukosutnyttjande av vävnaderna, karakteriserar ett svårare tillstånd av insulinbrist.
Även om man vanligtvis fokuserar på metaboliska störningar som orsakas av insulinbrist, är det ingen tvekan om att morfologiska lesioner kan upptäckas även vid diabetespatienter i vissa vävnader redan före början av karakteristiska manifestationer av hyperglykemi. Dessutom hittas inte de biokemiska störningar som observerats hos barn och köttätande djur hos djur av några andra arter.
Därför är det troligt att en viss viktig faktor är inblandad i mekanismen för insulinverkan, vilket uppenbaras av svår hyperglykemi endast vid avancerad diabetes.
ketoacidos
Med godartad nuvarande diabetes med mindre glukosuri är ketoacidos frånvarande. Mängden acetoättiksyra bildad under överdriven nedbrytning av fettsyror, som är nödvändig för att kompensera för förlusten av glukos, överskrider inte det som kan användas av kroppen i utbytesprocessen. Om glukosförlusterna är mycket signifikanta (100-200 g per dag), blir mängden använda fettsyror så stor att bildandet av ketonkroppar börjar överstiga kroppens förmåga att utnyttja dem.
Ketoner ackumuleras i blodet och utsöndras i urinen. Utsöndringen av acetoättiksyra och b-hydroxismörsyra utförs i form av deras föreningar med katjoner; förlust av natrium och kalium inträffar, förvärrar avsaknaden av osmotiskt aktiva substanser i samband med förlust av glukos, liksom den redan existerande tendensen att utbyta acidos. Vid djur som svin och fåglar, vars kropp effektivt kan använda även stora mängder acetoättiksyra, orsakar pankreatektomi inte ketoacidos. I detta fall når inte nedbrytningen av fettsyror en alltför stor grad och diabetes utgör inte en sjukdom som är så svår som hos människor och hundar.
Ketoacidos, som är ett karakteristiskt symptom på allvarlig diabetes, är följaktligen en följd av överdriven glukosbildning och förlust av kroppen. Glykosuri, på grund av införandet av floridzin, även om det orsakar hypoglykemi, leder till ketoacidos, såväl som under fastande, där tillfredsställelse av kroppens behov ges av nedbrytningen av fett- och proteinreserver som är glukokällor.
Under alla dessa förhållanden är förbättringen som orsakas av glukosadministration beror på det faktum att den förhindrar överskott av neoplasma av glukos i levern.
Innehållsförteckning i ämnet "Tymus och bukspottkörtelns sjukdomar":
- Tymus körtelns anatomi.
Diabetes mellitus typ 1 och 2: patofysiologi och behandlingsmetoder
Liknande kapitel från andra verk:
Inkapslad abscess (abscessus) i navelområdet
5. Patogenes
Utvecklingen av en abscess vid platsen för mikrobiell implantation börjar med impregnering av vävnader med seröst eller serofibrinöst exsudat, ackumuleringen av ett stort antal cellulära element, huvudsakligen segmentala leukocyter. På så sätt...
Studie av effektiviteten av en paramedics yrkesverksamhet i förebyggande och behandling av hematologiska problem i barnläkemedel
1.1.2 Patogenes
Huvuddelen av sjukdomsutvecklingen är att negativa faktorer leder till förändringar (mutationer) i hematopoetiska celler.
Patologisk fysiologi av diabetes
I detta fall reagerar cellerna med ostoppbar tillväxt...
Flera fel och fel
3. Patogenes
Den viktigaste länken i patogenesen av PON är en störning av mikrocirkulationen och tillståndet hos endotelet i mikrovågor. De orsakas inte nödvändigtvis, och ibland inte så mycket av en minskning av hjärtprestanda...
Orsaker och effekter av operativ stress
patogenes
Från data om etiologin av operativ stress följer det att det "utlöses" av ett komplex av neurohumorala reaktioner...
2. Patogenes
Den huvudsakliga patogenetiska rollen i utvecklingen av vanlig fetma spelas av dysfunktion i hjärnbarken och hypotalamusen och i första hand nervformationer i den bakre hypotalamusen...
Patientens problem med akut pyelonefrit
1,3 patogenes
1) Överträdelse av urodynamik - förekomst av urinvägsavvikelser, vilket leder till urinretention 2) Bakteriuri, utvecklas som vid akut sjukdom...
Progressiv muskeldystrofi
3. Patogenes
Det finns flera hypoteser av patogenesen av progressiv muskeldystrofi. Hittills är det väletablerat att en viktig patogenetisk länk är den ökade permeabiliteten hos membranerna i muskelceller [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Protozoala infektioner i andningssystemet (lunginflammation lunginflammation)
4 patogenes
Patogenesen av pneumocystos bestäms av patogenens biologiska egenskaper och tillståndet hos värdens immunsystem. Propagativa former av pneumocysts, som ännu inte har beskrivits, förbi övre luftvägarna...
Utveckling av terapeutiska och profylaktiska åtgärder för toxocariasis hos hundar
5. Patogenes
Passerar från tarmarna till cirkulationssystemet, vid perforering av lungkapillärerna och lämnar luftrummets lumen, bryter toxocarlarven två gånger vävnadens integritet...
Kräftan i underkäken
patogenes
Vanligtvis utvecklas på grund av tumörens utbredning från munnhålans slimhinnan till benet. Oftast växer tumören benet med vidareutbildning på sårets yta, i den region där tänderna lossnar...
patogenes
Försämrad regenerering av slemhinnepitelet leder till dess metaplasi, leukoplaki och sedan till allvarlig dysplasi och cancer. En växande tumör smalnar lumen i matstrupen. Med dess sönderfall och sårbildning återställs matstrupen i matstrupen...
3. Patogenes
Grunden för reumatoid artrit är en kronisk inflammatorisk process i ledets synovialmembran, på grund av utvecklingen av ett lokalt immunsvar med bildandet av aggregerade immunoglobuliner (huvudsakligen IgG-klass).
Andningsödssyndrom hos nyfödda
3,4 patogenes
Det ytaktiva medlet syntetiseras av alveolocyter och består av lipider, huvudsakligen fosfolipid, som normalt leder alveolerna.
Tillsatsens roll är att förhindra lungkollaps vid utandning, bakteriedödande verkan på mikroorganismer...
Histologiska studiernas roll i levercirros
1.2.3 patogenes
Den viktigaste punkten i cirrosuppkomsten är dystrofi (hydropic, ballong, fett) och nekros av hepatocyter, som härrör från påverkan av olika faktorer. Död av hepatocyter leder till deras förbättrade regenerering (mitos...
Rollen av icke-farmakologisk behandling av bronkial astma
1.1.3 Patogenes
Patogenesen av någon form av bronkial astma består i bildandet av bronkial hyperreaktivitet, som manifesteras av en spasm av bronkiala muskler...