Diabetisk fot medicinsk historia

• Förebyggande

Sakhno Svetlana Pavlovna

54 år / 24.05.43 /

pensionär, ogiltig för grupp II

Krasnodar, Karasunsky distrikt, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Tidpunkten för tillträde till kliniken

7. Diagnos vid inträde

Diabetes mellitus. Starta gangren på vänster fot.

8. Klinisk diagnos

Patienten klagar över skarp, ihållande smärta i vänster fot; ödem är sista efter att ha gått ödem, hyperemi, parestesi i områdena II, III, IV tår på vänster fot; svaghet.

III. Historien om denna sjukdom.

Hon anser sig vara en patient under de senaste 7 månaderna, när en blister kapas mellan III och IV fingrarna på plantarytan på vänster fot, vilket resulterar i en spricka på 0,5-1,0 cm i storlek. Det behandlades oberoende utan resultat. Fel ökat. De senaste 7 dagarna fanns det ovanstående klagomål som ledde till behandlingen på akuthospitalet för honung. hjälpa till.

Född i tid. Medfödd patologi har inte. Växte och utvecklades i enlighet med kön och ålder. Från barndomsinfektioner hade hon vattenkoppor, ofta hade hon akut respiratorisk sjukdom.

Den ärftliga historien är inte belastad.

Skador och operationer var inte. Blodtransfusion förnekar.

För tillfället har patienten klimakteriet. Människor sedan 14, regelbunden cykel. Tre graviditeter, två släktingar. Leverans i tid, utan funktioner.

Inga dåliga vanor.

Tuberkulos, STD, viral hepatit, tumörer, malaria i sig och släktingar nekar.

I kontakt med smittsamma patienter var det inte.

Allergiska reaktioner är inte noterade.

Social historia är välmående: lever med familj.

Lider av diabetes i cirka 10 år. Tar insulin intramuskulärt.

V. Objektiv forskningsdata.

Patientens tillstånd är tillfredsställande. Positionen är aktiv. Medvetandet är tydligt. Kroppstemperaturen är 36,7 ° C. Bygg rätt, ökad näring. Höjd 165 cm, vikt 70 kg. Huden och synliga slemhinnor är rena, normala färg, fuktiga. Blödningar, utslag och ärr på huden och slemhinnorna är frånvarande. Subkutan fettvävnad är väldefinierad.

Inspektion och palpation finns tillgängliga carotid, subklavian, strålning, tidsmässig, femoral, dorsalartär i foten. Artärernas väggar är elastiska. Pulsrytmisk, medium fyllning, 84 slag per minut, blodtryck - 160/90 mm Hg.

Från de ytliga venerna finns en stor saphenous ven och medial saphenous venen för inspektion och palpation. Åven är smärtfria, med omgivande vävnader är inte lödda utan tätningar. Det finns inga åderbråck.

Lymfkörtlar är inte synliga och inte palpabla.

Muskulaturen utvecklas måttligt. Muskelatrofi under undersökningen upptäcktes inte.

Deformiteter, asymmetri, smärta på palpation av ansiktsbehandling, hjärnskalle nr.

Bröstets form är konisk. Deformationer, inga frakturer.

Det finns inga patologiska spinalkurvaturer, deformation av bäckenbenen.

Skarvarna är smärtsamma med aktiva och passiva rörelser, deras konfiguration ändras inte.

Andning genom näsan är inte svårt. Andningstypen är blandad. NPV 22 per minut. Bröstets form är normostenisk, det finns ingen deformitet, det är smärtfritt vid palpation, de högra och vänstra halvorna deltar jämnt i andningsdriften. Slagverk - klart lungljud. Auscultation lyssnade på vesikulär andning, ingen wheezing.

Höjd på stående toppar:

- framsidan på båda sidor: 3 cm över nyckelbenet

Typ 2 diabetes mellitus, diabetisk fot syndrom (historia av en 74-årig patient)

Jobbsidor

Arbetsinnehåll

Ålder: (74 år)

Yrke: Bibliotekarie, Försäljare

Hemadress: Novosibirsk

Diagnosen med vilken (a) är riktad: SDII, VTS

Patienten klagar över yrsel, svettning, smärta i lederna när han går, smärta i nedre delen av ryggen i passiv och aktiv ställning, kramp i gastrocnemiusmusklerna. I små leder, nivån av smärta i DIN 2, i knäleden 4. Styvhet i lederna på morgonen varar i 15 minuter. Känner sig värme i fötterna. Dyspné vid ansträngning.

Smärta i vänster hypokondrium och smärta i epigastrium. Huvudvärk. Frekvent urinering.

Diabetes manifesterade mer än 20 år sedan. Socker upp till 13 enheter, dieter. Problemen med lederna började 1995 från den cervicala ryggraden, svåra smärtor uppträdde mycket kraftigt och kunde inte höja mina armar. Hon behandlades av en neurolog, hon diagnostiserades med cervikal osteokondros. För närvarande måttlig smärta.

1997 visade sig smärtor i andra leder, patienten var svår att bota, smärta i nedre delen när han gick.

I vänster skulderled är smärtan måttlig och i höger axel, sedan 2005, kan den inte röra armen bakåt och uppåt.

Det finns morgonstyvhet i armbågarna och små fogar i fingrarna 15 sek.

I vänster höftled är smärtan måttlig, i rätt stark, förvärrad när den går och i passivt tillstånd (kan inte sova på den här sidan).

För tre år sedan var det en skada på vänstra benet, ovanför knäleden, ett hematom bildades, nu svullnad kvar på skadans webbplats, är smärtan i knäleden svagare än i den rätta. Patienten rör sig med en krycka, under en förvärring av sjukdomen på grund av svår smärta kan inte kliva på fötterna.

Den 21 december 2007 fanns en fraktur på höger arm i radien, när du kontrollerar muskelstyrkan (handskakning) är den högra armen svagare än vänster.

De senaste 4 åren har svullit på benen.

Sedan barndomen har patienten nollsyra, så smärtan i magen diagnostiserades med akut gastrit. Vid patientens unga ålder utfördes en operation för att eliminera tarmobstruktion. Under 2003 hittades polyps i magen, och en operation utfördes för att avlägsna dem. I en ytterligare studie bekräftades inte maligniteten.

Under 8 år sker schemalagd vårdbehandling 2 gånger om året. Efter proceduren känns han bättre, minskar svullnaden i lederna och minskar smärta.

Patienten föddes och bor i staden Novosibirsk, bosättningsorten har inte förändrats. Familjen hade 5 barn, hon är 4 barn, vid tidpunkten för hennes födelse var mamman 28 år gammal. Det fanns inga komplikationer vid födseln.

I början av barndomen, fullt utvecklad. I skolan var jag engagerad i idrott utan begränsningar.

Graderade 9 lektioner. Hon arbetade som bibliotekarie, då som säljare, var tvungen att gå och stå mycket. År 1997 slutade hon att arbeta på grund av ledsmärta.

Ständigt bodde i ett privat hus. Hushållsarbete var en betydande övning.

År 2007 fanns en sluten fraktur i höger arms distala radie.

Vid patientens unga ålder utfördes en operation för att eliminera tarmobstruktion. Under 2003 hittades polyps i magen, och en operation utfördes för att avlägsna dem. I en ytterligare studie bekräftades inte maligniteten.

Sexuellt överförbara sjukdomar, tuberkulos, hepatit förnekar.

Menstruationen började vid 15 års ålder. Regelbunden, smärtfri. Patienten hade 6 graviditeter, 3 slutade vid förlossning och 3 aborter. Klimakteriet uppstod vid 47 år gammal.

Allergiska reaktioner på produkter och läkemedel förnekar.

Patientens mor drabbades också av typ 2 diabetes mellitus, komplicerad av SDS och gangren.

Status praesens communis

Tillfredsställande villkor. Medvetenhet är tydlig, gör kontakt lätt. Positionen är aktiv. Konstitutionen är proportionell, konstitutionen är hyperstenisk.

Huden är ren, köttfärgad, slimig rosa. Tunga fuktig, inte belagd med blom. Inget uttryck för cyanos av läpparna.

Hudturgor normal, måttlig fuktighet. Manifestationer av diabetisk angiopati i fotled och knäleder. Kappen är utvecklad enligt kvinnotypen. Spikarna i händerna är avrundade, strimmiga; tånaglar streaked, skiktat och skört (trofiska förändringar).

Det subkutana fettskiktet är överutvecklat i buken - tjockleken på vikan i naveln är 6 cm.

Höjd 154cm, vikt 94 kg. BMI (K) = 39,63 (fetma 2st.).

OT / OB = 118/123 = 0,95 (perifer typ av fetma).

Lymfkörtlar är inte palpabla. Förändringar i benets sapfenösa vener; Stolen är regelbunden, dekorerad. Hyppig urinering, 1-2 gånger per natt.

Smärta i ryggraden, huvudsakligen lokaliserad i livmoderhalsen och ländryggen. Vid palpation observeras smärta längs halshinnan. Det finns smärtor vid rörelse, en krypning.

Skulder leder palpation smärtsamma, särskilt till höger. I vänster axelförband är rörelsen inte begränsad, i den högra patienten kan patienten bara framkalla 45 °. Huden över de köttfärgade lederna, temperaturen är normal.

Det finns en smärre smärta under aktiva och passiva rörelser i armbågens leder, volymen rörelser är inte begränsad. Huden över de köttfärgade lederna, temperaturen är normal.

Under perioden av exacerbation noterar patienten smärta i metacarpophalangeal, interphalangeal leder och oförmåga att utöva rörelser i dessa leder (styvhet). Nivån av smärta på en skala av DIN - 2. Vid undersökning hittades Heberds och Bouchards knölar, lederna förstorades och deformerades i liten utsträckning. Huden över de köttfärgade lederna, temperaturen är normal. Smärta med palpation är frånvarande.

I vänster höftled observeras måttlig smärta med aktiva och passiva rörelser. I höger höftled är det en kraftig begränsning av rörelsens volym (inte mer än 15 ° under böjning och bortförande), medan patienten uppträder mycket svår smärta, krypning.

Vid undersökning av knälederna konstaterades svullnad av periartikulära vävnader. Patienten noterar smärtan i lederna under ansträngning och flexion. På morgonen behöver patienten 15 minuter för att utveckla lederna (inflammatorisk typ av smärta). Palpation av lederna är smärtsamt, speciellt längs fogutrymmet, på knäledens mediala yta och under patella. Huden över de köttfärgade lederna, temperaturen är normal. Nivån av smärta på en skala DIN - 4.

Ankelfogar är smärtsamma under palpation, smärta uppträder under träning, medan i höger led är smärtan måttlig, i vänster - svår. Huden över de köttfärgade lederna, temperaturen är normal. Ödem i benet och foten (5 sekunder), manifestationer av diabetisk angiopati i fotleden, trofiska förändringar av nagelplattorna (skikt, strimmighet, sårbarhet) hittades.

Med resistiva aktiva (isometriska) rörelser i handleden och armbågens leder såg smärtan inte upp.

Musklerna på palpation är smärtfria, måttligt utvecklade.

Fallhistoria
Obliterating ateroskleros och diabetisk angiopati i nedre extremiteterna. Trofasår av högra foten

1) Passportdel: x, 56 år, funktionshindrad grupp 2, bostadsort: x, gift, blodgrupp 1 rhesus +, inkom den 17 januari självständigt. Diagnos: primär-ateroskleros obliterans och diabetisk angiopati i nedre extremiteterna, grad 4 ischemi, trofasår av högra foten, tillstånd efter amputation av vänstra nedre extremiteten; associerade sjukdomar - diabetes mellitus typ 2, svår kurs, stadium av subkompensation, diabetisk nefropati, ischemisk hjärtsjukdom, aterosklerotisk kardioskleros. Typ av operation: Callender amputation av höger underben. Anestesi: blandbedövning.

2) Klagomål: Allmän svaghet, intensiv smärta i höger nedre extremitet i vila, kyla, stickande känsla i höger nedre extremitet, närvaron av ett trofasår på dorsum på högra foten.

3) Medicinsk historia av sjukdomen: Det är sjuk med diabetes mellitus i 16 år, insulinbehandling är oregelbunden. Det observeras i terapeuten om diabetes mellitus typ 2, diabetisk nefropati, ischemisk hjärtsjukdom, aterosklerotisk kardioskleros. 01/05/95 regisserad av kliniken ZIM om diabetisk angiopati i nedre extremiteterna, trofasår av vänster fot. Trots den pågående behandlingen ökade ischemiprocessen, tog på sig karaktären av foot gangrene den 2 april 2005, Callender vänster amputation utfördes. Kursen i den tidiga postoperativa perioden är svår, mot bakgrund av purulent-nekrotisk fasciit, höftabsess (25.03.95 öppning av abscessen). Mottagen antibakteriell och infusionsterapi. Efter behandlingen var det en förbättring. Postoperativa sår botade av sekundär avsikt. Utsläppad 15.06.95 år för den andra gruppen av funktionshinder. Från 15.06.95 till 15.06.02 observerades inte i kliniken. Från den 15 juli till den 4 augusti 2002 var han på sjukhus för att utplåna ateroskleros och diabetisk angiopati i nedre extremiteterna, grad 4 ischemi och trofasår av högra foten. Erhållen konservativ terapi, fysioterapi behandling. Trots den pågående behandlingen av ischemiska smärtor, läste inte trofasår. I januari 2003 var han sjukhus med ovanstående klagomål. Trots den pågående smärtbehandlingen tog processen på sig karaktären av fotgangren. 10 januari, patienten amputation av den högra nedre delen av Callender. Den tidiga postoperativa perioden var ofrivillig. För närvarande fortsätter konservativ behandling.

4) Livets anamnese: Född från första graviditeten, första födseln, växte upp och utvecklades normalt i barndomen. Han tog examen från gymnasiet och yrkesskolan, han studerade normalt. Han tjänstgjorde 2 år i armén. Arbetade på Malyshev-fabriken som fräsmaskin. Han bor tillsammans med sin fru och 2 barn i en isolerad lägenhet. Mat är regelbundet, 3 gånger om dagen, mängden mat är tillräcklig, kvaliteten är tillfredsställande. Det matar hemma. Fysisk kultur och sport är inte inblandad. För närvarande arbetar inte funktionshinder. Överförda sjukdomar: SARS är sjuk en gång per år. Botkins sjukdom, tuberkulos, sexuellt överförbara sjukdomar nekar. Skador, operationer: 1980 - appendectomy. Epidemiologisk historia: Det fanns inga kontakter med smittsamma patienter, inga insektsbett, inga gnagare. Vanliga berusningar: Rökar från 20 år (1 pack per dag), ibland brukar alkohol. Faderns moster hade diabetes, hans bror hade kroniskt njursvikt, och hans far dog av matstrupencancer 1990. Överfört blodtransfusion under amputation av höger undre extremitet (500 ml, utan komplikationer). Det fanns inga reaktioner på vaccinadministrering. Allergisk historia är inte belastad.

5) Målstatus:

ALLMÄN INSPEKTION: Staten med måttlig svårighetsgrad, tydligt medvetande, passivets (bakre) position. Ansiktsuttryck lugnt. Konstitutionen är korrekt, motsvarar ålder och kön. Astenisk, eftersom torsolen är relativt lång, dominerar bröstregionen över buken, bröstkorgen är lång, den epigastriska vinkeln är akut. Patientens näring är tillräcklig, eftersom hudvecken på axelbladet är 1 cm, runt naveln är 2,5 cm. Skinnet är normalt, det finns ingen depigmentering, turgorn är bevarad, eftersom hudvalsen, tagen med 2 fingrar på underytan av underarmen, rätnar omedelbart fuktighet är normal. Torr hud, skalning, inga utslag. Naglar, håret inte ändrats. Slimhinnan i konjunktiva, näsan, läpparna, munhålan rosa, ren, fuktig, ingen utslag. Occipital, posterior cervical, parotid, submandibular, submental, anterior cervical, supraclavicular, subclavian, axillary, albow, popliteal, inguinal lymfkörtlar är inte palpated. Muskelsystemet utvecklas tillfredsställande för patientens ålder, tonen och muskelstyrkan är tillräckliga. Benen av skallen, bröstet, bäckenet och extremiteterna förändras inte, det finns ingen smärta på palpation och slagverk, integriteten är inte trasig. Skarvarna har normal konfiguration, rörelserna i lederna är löst, det finns ingen smärta. Huvudet har normal form, hjärnan och ansiktsdelarna i skallen är proportionella. Manlig hårväxt, ingen håravfall, det är en liten hårgrannhet (ålder). Ögonslitsen är inte inskränkt, elever av samma storlek och form, elevernas reaktion i ljuset är samtidig, enhetlig. Rivning är frånvarande. Läppar blekrosa, torra, utan sprickor. Nacken är symmetrisk. Sköldkörteln är av normal storlek, förskjuts vid sväljning, elastisk konsistens, med en slät yta, smärtfri vid palpation.

ORGANER AV CIRCULERING:

Hjärtimpulsen är inte bestämd, bröstet på projiceringsstället ändras inte, den apikala impulsen är inte visuellt bestämd, det finns ingen systolisk retraktion av det interkostala utrymmet vid apikalimpulsplatsen, det finns ingen patologisk pulsering. se kvadrat Apikal impuls, resistent, hög, diffus, förstärkt. Hjärtspalpation är inte bestämd. Det finns inget kattpurrersymtom vid hjärtans topp och vid projicering av aortaklappen.

PERCUSSION: Gränsen för relativ hjärtmatthet bestäms av:

på den högra kanten av sternum i IV-interkostalrummet,

(bildad av det högra atriumet)

i det tredje interkostala rummet

Vänster midklavikulär linje i femte mellanklassen

(bildad av vänster ventrikel).

Gränsen för hjärtans absoluta dugghet bestäms av:

på vänstra kanten av båren i det fjärde mellankostrummet (bildad av det högra atriumet)

i IV intercostalutrymme

i V-mellanrummet, 1,5 cm inåt från vänster midklavikulär linje.

(bildad av vänster ventrikel).

Konturerna hos det kardiovaskulära buntet bestäms av:

3,5 cm från mittlinjen till höger.

10 cm från medianen till vänster.

Bredden på kärlbunten

Med auscultation är hjärtljudet högt, klart. Två toner, två pauser hörs. Accenten för den andra tonen på aortan bestäms (2: e och 5: e punkten för auscultation). Hjärtans rytm är korrekt. Hjärtfrekvens 86 slag / min. I I- och IV-punkterna av auskultation hörs tonen tydligare. Av den första tonen är den längre och lägre. I II, III, V-punkter av auscultation hörs en andra ton tydligare, högre och kortare. Systoliskt och diastoliskt brus, perikardial friktionsbuller är frånvarande. De tidsmässiga och radiella artärerna under palpation är förknippade (maskssymtom), styva, ojämna (växling av tätningar och mjukare områden), det finns en signifikant pulsförskjutning av dessa artärer. Det finns ingen pulsation av carotidartärerna (karotiddans), den synliga pulsationen av nackvenerna detekteras inte. Det finns inga åderbråck. Venös puls negativ. Under auscultation av de stora kärlen bestäms systoliskt murmur över den främre bukväggen och på femorala arterierna under pupartamentet. Pulsen är densamma i båda radiala artärer: frekvensen är 93 slag / min, fyllning och spänning försvagas. Pulsbrist detekteras inte. Vaskväggen är förseglad. Blodtrycket var 130/90 (BP mättes med en tanometer med Korotkov-Yanovsky auditiv metod). I studien av pulsering av huvudkärl i underbenen är det inte möjligt att bestämma pulsationen på en. dorsalis pedis, a. tibialis posterior a. Poplitea. På en. femoralis rätt rippel räddade.

Andningsorganen.

Andning genom näsan är gratis. Det finns ingen näsblödning. Luktsansen förändras inte. Brystkroppen är astenisk, symmetrisk och det finns ingen sänkning av bröstet på ena sidan. Kurvorna i ryggen där. Supra- och subklavian fossa uttryckt måttligt, identisk på båda sidor. Axelklingorna ligger bakom bröstet. Kantslaget är normalt. Andningstyp - buken. Andning är korrekt, ytlig, rytmisk, andningsfrekvens 20 / min, båda halvorna av bröstet är symmetriskt inblandade i andningsdriften. Bredden på de interkostala utrymmena är 1,5 cm, det är ingen utbuktning eller retraktion med djup andning. Maximal motorutflykt - 4 cm. Bröstet är elastiskt, ribban är inte brutna. Det finns ingen smärta på palpation. Det finns ingen förbättring av röststråle. Med jämförande slagverk över lungfälten hörs ett tydligt lungljud.

Nedre delen av lungorna:

Lin. axillaris ant.

Lin. axillaris med.

Lin. axillaris posten.

spinous process XI vert. Thor

Spinös process XI vert. thor.

Mobiliteten hos lungens nedre kant (cm):

Lin. axillaris med.

Bottom Edge X Edge

Höjd på lungans stående toppar:

4,5 cm över nyckelbenet

proc. stiloideus VII vert. cerv.

4 cm över nyckelbenet

proc. Stiloideus VII vert. cerv.

Fältets bredd Krenig:

Under auscultation över lungfälten hörs vesikulär andning. Bronkial andning hörs över struphuvudet, luftstrupen och stora bronkier. Bronkovesikulär andning hörs inte. Ingen wheezing, ingen crepitus. Förstärkning av en bronkofoni över symmetriska platser i en thorax kunde inte hittas.

DIGESTIONS OCH ABDOMINAL CAVITY.

Slimhinnan i munnen och svalget är rosa, ren, fuktig. Det finns ingen lukt från munnen. Tungan är fuktig, det finns ingen plack, smaklökar är väldefinierade, det finns inga ärr. Det finns inga karies, munhålan är sanitiserad. Tonillerna sticker inte ut ur palatsbågarna, lackerna är grunda, utan avtagbarhet. Läpparnas hörn utan sprickor.

Den främre bukväggen är symmetrisk, deltar i andningshandlingen. Magen är måttligt utvecklad. Synlig tarmperistal är inte bestämd. Utvidgningen av subkutan vener i buken är inte. Det finns inga herniala utskjutningar och bukmuskler. Pulsationen av buken aorta är synlig. Med ytlig palpation är buken mjuk och smärtfri i alla avdelningar. Det finns inget symptom på muskelskydd (golvliknande spänningar i musklerna i den främre bukväggen). Symptomen på Shchetkin-Blumberg (ökad smärta vid abrupt uttag av armen efter förtryck) detekteras inte. Rovsinga symtom (smärta i rätt ilealregion vid applicering av skott i vänster ilealregion i området med nedstigande kolon) och andra symptom på peritoneal irritation är negativa. Symptomfluktuationer (används för att bestämma den fria vätskan i bukhålan) är negativa.

Djup palpation av tarmarna i Obraztsova-Strazhesko: 1. Sigmoid-kolon palperas i vänster iliacregion i form av en slät, tät sladd, smärtfri, skadar inte vid palpation. Tjocklek 3 cm. Rörlig.

2. Caecumet palperas i den högra ileal regionen i form av en smidig elastisk cylinder 3 cm tjock, gör inte ont. Mobile. Bilagan är inte palpabel.

3. Den stigande delen av tjocktarmen palperas i den högra iliac regionen i form av en smärtfri ledning 3 cm bred, elastisk, mobil, gör inte ont.

4. Den nedåtgående delen av tjocktarmen palperas i vänster ilealregion i form av en elastisk sträcksträcka 3 cm bred, smärtfri, mobil, brummar inte.

5. Tvärgående kolon palperas i vänster ilealregion i form av en cylinder med måttlig densitet 2 cm tjock, mobil, smärtfri, gör inte ont. Det är bestämt efter att ha hittat den större krökningen i magen med metoderna för ausculto-affektion, auskultopercus, sukus, palpation.

6. Större krökning med hjälp av metoderna för auscultoa-affektion, auscultopercussion, sukusii, palpation, bestäms 4 cm över naveln. Vid palpation definieras den större krökningen som en rull av elastisk konsistens, smärtfri, mobil.

7. Pylorus är palpabel i form av en tunn cylinder med elastisk konsistens, ca 2 cm i diameter, smärtfri, skadar inte, rör sig inte.

STUDI AV DIREKTA GUT:Inspektion av analöppningen: huden runt analöppningen är torr och ren. Det finns ingen rodnad, ödem, maceration. Det finns inga yttre hemorrojder. Sprickor, vrator, fistulous passager är frånvarande. Det finns inga patologiska sekret. Manuell undersökning av rektalområdet: Sphincterton är tillräcklig, Foldning av slemhinnan bevaras, ampullen är fri. interna hemorrojder är frånvarande. Infiltrerar, inga tumörer.

Bukspottkörteln är inte palpabel, det finns ingen smärta på palpation.

Belly Percussion:Högt tympaniskt ljud bestäms. Symptom Mendel är frånvarande. Fri vätska eller gas i bukhålan detekteras inte.

Belly OUSCULATION:Friction noise peritoneum är frånvarande. Bullret av intestinal peristaltis hörs.

Bulging i rätt hypokondrium och epigastrik region är frånvarande. Utvidgningar av hudåren och anastomoserna, telangiektasi är frånvarande. Leveren palperas på den högra främre axillära, mid-klavulära och främre midlinjen enligt Obraztsova-Strazhesko-metoden. Lägrekanten av leveren är avrundad, jämn, elastisk konsistens.

Slagverk: Den övre gränsen bestäms av -

främre axillärlinjen

rätt midklavikulär linje

vid nivån på kullens nedre kant,

längs den främre mittlinjen

6 cm över naveln.

Leverans storlek enligt Kurlov: 10x8x7 cm.

Vid undersökning av området av gallblåsans projicering på den främre bukväggen (höger hypokondrium) i inspirationsfasen sågs inte utskjutning och fixering det. Gallblåsan är inte palpabel. Symptom Ortner-Grekov (skarp smärta när man knackar på höger kostbåg) är negativ. Frenicus-symptom (bestrålning av smärta i den högra supraklavikala regionen mellan benen i sternocleidomastoidmuskeln) är negativ.

Palpabel mjälte i den bakre positionen och på höger sida är inte definierad. Det finns ingen smärta på palpation. PLEKNING AV SPELEN: Dlinnik - 6 cm; diameter - 4 cm.

URINÄRA ORGANER: Visuellt förändras inte njurområdet. När bimanuell palpation i njurens horisontella och vertikala läge inte definieras. Symtom knackar på negativ. Palpation längs urinledarna smärta avslöjas inte. Med slagverk är blåsan 1,5 cm över skönhetsbenet. Buller över njurartärerna hörs inte. Testiklarna i rätt form, ej förstorad, smärtfri, homogen konsistens. När digital rektal undersökning bestäms. prostatakörteln är rund, elastisk konsistens, smärtfri. Det känns 2 skivor och spår.

Neuropsykisk sfär:

Medvetandet är tydligt, intelligens är normalt. Minne för verkliga händelser minskat. Sömn är grunt, kort, det är sömnlöshet. Stämningen är bra. Det finns inga talproblem. Inga kramper. Gait är något begränsad, patienten stoppar när han går. Reflexer sparas, paresis, ingen förlamning. Anser sig vara en sällskaplig person

Sinnesorgan: Lukt, beröring, smak ändras inte. Det finns ingen minskning av synskärpa. Hörseln är bra.

6) Lokal status: Högen på högerbenet och foten är cyanotiskt, kallt. Det är svullnad av höger ben och fot. Pulsationen av artärerna i foten och poplitealartären i högerbenet är frånvarande. Känsligheten i huden är frånvarande. Det finns ingen hårväxt i underbenet och den distala tredje delen av låret. På dorsum på högra foten finns ett trofasår av oval form, 4 av 4,5 cm i storlek, såret sträcker sig till muskelskiktet. Sår med ojämna kanter, täckt med svart skabb. Huden runt såret är mörkbrun. Tårens rörelser är frånvarande, i fotleden är skarpt begränsade på grund av ödem.

7) Preliminär diagnos: primära ateroskleros obliterans och diabetisk angiopati i nedre extremiteterna, grad 4 ischemi, trofasår av högra foten, tillstånd efter amputation av vänstra nedre extremiteten; associerade sjukdomar - diabetes mellitus typ 2, svår kurs, stadium av subkompensation, diabetisk nefropati, ischemisk hjärtsjukdom, aterosklerotisk kardioskleros.

Denna slutsats görs på grundval av

A) Patientklagomål: För generell svaghet, för intensiv smärta i höger nedre extremitet i vila, kyla, stickande känsla i högra nedre extremiteten, för närvaro av trofasår på dorsum på högra foten.

B) Anamnes av sjukdomen: Det är sjuk med diabetes mellitus i 16 år, insulinbehandling är oregelbunden. Det observeras i terapeuten om diabetes mellitus typ 2, diabetisk nefropati, ischemisk hjärtsjukdom, aterosklerotisk kardioskleros. 01/05/95 regisserad av kliniken ZIM om diabetisk angiopati i nedre extremiteterna, trofasår av vänster fot. Trots den pågående behandlingen ökade ischemiprocessen, tog på sig karaktären av foot gangrene den 2 april 2005, Callender vänster amputation utfördes. Mottagen antibakteriell och infusionsterapi. Efter behandlingen var det en förbättring. Postoperativa sår botade av sekundär avsikt. Utsläppad 15.06.95 år för den andra gruppen av funktionshinder. Från 15.06.95 till 15.06.02 observerades inte i kliniken. Från den 15 juli till den 4 augusti 2002 var han på sjukhus för att utplåna ateroskleros och diabetisk angiopati i nedre extremiteterna, grad 4 ischemi och trofasår av högra foten. Erhållen konservativ terapi, fysioterapi behandling. Trots den pågående behandlingen av ischemiska smärtor, läste inte trofasår. I januari 2003 var han sjukhus med ovanstående klagomål. Trots den pågående smärtbehandlingen tog processen på sig karaktären av fotgangren. 10 januari, patienten amputation av den högra nedre delen av Callender. Den tidiga postoperativa perioden var ofrivillig. För närvarande fortsätter konservativ behandling.

C) Objektiv forskningsdata: Måttlig svårighetsgrad, passiv position (baksida). Hjärtfrekvens 93 slag / min, fyllnings- och spänningsimpuls försvagades. Lokal status (Högen på högerbenet och foten är cyanotiskt, kallt. Det är svullnad i högerbenet och foten. Pulsering av fotärerna och fotledsartären i högerbenet är frånvarande. Känslighet i huden är frånvarande. Det finns ingen pilos i benet och den distala tredje delen av låret. ovalformad, 4 till 4,5 cm i storlek, såret sprider sig till det muskulösa skiktet. Såret med skarpa kanter är täckt med en svart scab. osteoporos begränsad på grund av ödem).

8) Undersökningsplan:

a) fullständigt blodantal

b) Urinalys

d) Biokemisk analys av blod

e) blodgruppering och Rh.

g) Wasserman-reaktion (RW)

i) Ultraljudsundersökning av kärl i nedre extremiteterna

k) Angiografi av kärl i nedre extremiteterna

m) Arteriell oscillografi

o) Kapilloskopi och termografi.

9) Resultaten av ytterligare forskningsmetoder:

a) Klinisk analys av urin: Färgen är halmgul; Reaktionen är något alkalisk; Specifik vikt - 1020; Något grumligt; Protein - 0,1 g / 1; Socker - negativ; Plana epitelceller - singel i sikte; Leukocyter - 0-1 i sikte; Erytrocyter - 2-4 i sikte; Slutsats: proteinuri

b) Fullständigt blodtal: Hemoglobin - 114 g / l; Leukocyter - 11 * 10/9; Eosinofiler - 1%; Band 4%; Segmental - 53%; Lymfocyter - 37%; Monocyter - 5%; ESR - 11 mm / timme. Slutsats: leukocytos med skift till vänster, en ökning i ESR.

c) Biokemiskt blodprov: Totalt protein - 78,0 g / l; Urea - 7,6 mmol / l; C-reaktivt protein - nej; Totalt bilirubin - 10,7 μmol / 1; Direkt bilirubin - nej; Kolesterol - 5,6 mmol / l. Slutsats: ingen patologi

d) Blodtest för Wasserman-reaktion: negativt resultat.

e) Definition av blodtyp och Rh: blodtyp I, Rh "+"

e) koagulogram: koaguleringstid - 10 minuter; Aptv - 60 sekunder; Plasmafibrinogenkoncentrationen är 4,75 g / 1; Plasmaåterkalkningstid - 60 sekunder; plasmatolerans mot heparin - 12 minuter; Fibrinolytisk aktivitet - 14,5 minuter; Trombotest - IVst; Prothrombintid - 86%; Hematokrit - 46%; B-fibrinogen "-"; Återföring av blodproppen - 53,3%. Slutsats: normen.

e) EKG: Hjärtans elektriska axel är avböjd till vänster. Sinusrytm, 90 per minut.

g) Angiografi av kärlen i den högra nedre extremiteten: Den patologiska processen täcker det arteriella nätet som börjar från den nedre halvan av femoralartären, poplitealartären, stora och små tibiala fotärarterier. Kantfyllningsfel, bristfälliga artärväggkonturer, ocklusion av fotens dorsala artär är synliga. Distala sektioner fylls genom ett nätverk av collaterals.

H) Undersökning av avföring på maskens ägg: negativ.

Och) blodsocker 8 mmol / l.

10) Differentialdiagnos arterioskleros obliterans i de nedre extremiteter fartyg bör särskiljas från endarteritis obliterans i de nedre extremiteterna och med tromboemboliska sjukdomar sostoyaniyami.Pri alla dessa trasiga tvär stora kärlen, vilket leder till vävnadsischemi, avstängd från cirkulationen.

Vanliga symtom mellan åderförkalkning obliterans och endarteritis obliterans i de nedre extremiteterna är: claudicatio intermittens, frånvaron av pulse på perifera artärer stannar ändra huden på de nedre extremiteterna (uppkomsten av torrhet försämrad hårväxt), trofiska störningar, muskelatrofi ben och fot. Riskfaktorn för båda sjukdomarna är rökning, vilket är fallet hos den här patienten (röker från 20 år, 1 pack per dag). Obliterande endarterit påverkar ofta unga män från 20 till 40 år, och i vår patient uppstår sjukdomen som utvecklats efter 40 år och ateroskleros hos hjärtkärlen uppträder. Utvecklingen av endarterit bidrar till hypotermi, benskador, stress, infektion, vilket inte var fallet. Angiografi avslöjade arteriell lesion nätet utgående från den nedre halvan av lårbensartären, knävecksartären, stora och små tibiala artärerna i foten, vaskulära konturer oregelbundna, korroderade, där ocklusion. Detta är typiskt för ateroskleros (med endarterit, konturerna på kärlen är jämn, det finns inga "festoon" kanter). Angiografisk undersökning är avgörande.

Tromboembolism är vanligen en mer akut inverkan, plötslig smärta. Arteripulsation distal till embolusens placering är frånvarande, över embolus förstärks den vanligtvis. Hos patienter med långvariga utplånande sjukdomar i perifera artärer uppträder vaskulär trombos mot bakgrund av ett utvecklat nätverk av collaterals och kännetecknas av gradvis utveckling av symtom. Trombos kan vara associerad med förekomst av denna exacerbation. Men i våra patientdata bekräftar inte tromboembolism angiografi (emboli har en tydlig skugga öppet kärl klart synliga och embolus övre gränsen eller det spåras i en cirkulär formation, den strömlinjeformade kontrastmedel).

11) Den slutliga diagnosen: huvud - ateroskleros och diabetisk angiopati i nedre extremitet ischemi grad 4, trofiska sår i höger fot, ett tillstånd efter amputation av vänster ben; associerade sjukdomar - diabetes mellitus typ 2, svår kurs, stadium av subkompensation, diabetisk nefropati, ischemisk hjärtsjukdom, aterosklerotisk kardioskleros.

Denna slutsats gjordes på grundval av: skriva om den preliminära diagnosen och skriv sedan:

D) Ytterligare forskningsdata: Klinisk analys av blod (Leukocyter - 11 * 10/9; Band 4%; ESR - 11 mm / timme. Slutsats: leukocytos med skift till vänster, en ökning i ESR). Klinisk analys av urin (protein 0,1 g / l - proteinuri); vaskulär angiografi höger nedre extremiteten (patologiska processen omfattar den arteriella nätverket med början från den nedre halvan av lårbensartären, knävecksartären, stora och små tibialis, fot artären. Synliga kantfyllningsdefekter korroderade skisserar artärväggar, ocklusion av den dorsala pedis artären. De distala sektionerna fylls via säkerheter nätverk ). Blodsocker 8 mmol / l.

D) Efter att ha utfört en differentialdiagnos.

12) Behandling av denna sjukdom. Behandlingen måste ta hänsyn till sjukdomens etiologi och patogenes. Kanske både konservativ och kirurgisk behandling (genomförd gemensamt).

a) Konservativ behandling: Utförs i de tidiga stadierna av sjukdomen. En patient med intermittent claudikation bör gå, om möjligt, i 60 min / dag. När en obehaglig känsla inträffar, ska patienten stå tills smärtan har gått, varefter gången ska fortsätta. Denna metod för behandling kan avsevärt öka toleransen för att gå. Den positiva effekten beror på både fysisk träning och utveckling av säkerställd cirkulation på grund av ökat muskelbehov för syre. Eliminering av vasospasm med antispasmodik (no-spa, vazodilan) och ganglioblokatorov (diprofen, dicalin, hexonium). Ho-shpa reducerar tonen i vaskulär glattmuskel. Smärtlindring (smärtstillande medel, intraarteriell blockad med 1% novokainlösning, epidural blockad). Mekanismen för den analgetiska verkan av icke-narkotiska analgetika är associerad med inhibering av enzymet cyklooxygenas, vilket leder till inhibering av syntesen av prostaglandiner, huvudfaktorerna för det inflammatoriska svaret. Förbättring av metaboliska processer i vävnader (vitaminer i grupp B, nikotinsyra, komplamin; bradykininshämmare - anginin, propectin, parmidin). Nikotinsyra minskar tonen i de resistiva kärlen i mikrocirkulationssystemet, förbättrar blodets reologiska egenskaper, minskar vaskulär permeabilitet, blockerar vasoaktiva ämnen (kininer, serotonin etc.). Normalisering av blodkoagulationsprocesser, vidhäftning och aggregering av blodplättar, förbättring av blodets reologiska egenskaper (indirekta antikoagulanter med lämpliga indikationer - heparin, reopolyglukin, curantil, trental, pentoxifyllin). Pentoxifyllin ökar blodflödet, förbättrar mikrocirkulationen, förbättrar vävnadsyrebildning i de drabbade områdena och ökar vävnadsmotståndet mot hypoxi. Trental har vasodilaterande, angioprotektiva och vasoaktiva effekter. Ökar blodflödet genom att påverka mikrocirkulationen i mikrokapillärområdet (hjälper till att förbättra blodkroppens plasticitet, minskar blodviskositeten). Reopoliglyukin - förbättrar blodets reologiska egenskaper, ökar lokalt blodflöde. Desensibiliserande medel (difenhydramin, suprastin, etc.) bör också ingå i komplexterapin, antiinflammatoriska läkemedel (antipyretika, antibiotika, kortikosteroider), sedativa medel, elenium, fysioterapiprocedurer (UHF-terapi, elektrofores) bör anges. Det är tillrådligt att använda baroterapi. Denna typ av baromassage skapar effekten av ett "mekaniskt perifert hjärta", vilket ger en ökning av den försvagade blodcirkulationen, vilket är ett nödvändigt villkor för normalisering av vävnads patologiskt förändrade trofiska funktion. Lokal behandling: Komprimerar med Vishnevsky salva på områden med trofiska skador i 10 dagar, 2-3 kurser med ett intervall på 15-20 dagar; alkohol furatsilinovaya bandage. Den har en desinfektionseffekt, förhindrar vidare spridning av processen och utvecklingen av gangren.

b) Kirurgisk behandling: Indikationen för utförande av rekonstruktiva operationer är förekomsten av cirkulationsavkompensering i den drabbade extremiteten. Återställande av huvudblodflödet uppnås med användning av endarterektomi, bypass och proteser. Patienter med segmentala arteriella ocklusioner, som inte överskrider en längd av 7-9 cm, visar sig ha endarterektomi. Operationen är att avlägsna den modifierade intima tillsammans med aterosklerotiska plack och blodpropp. Preference bör ges till öppen endarterektomi. Vid denna metod utförs en longitudinell arteriotomi över den utplånade artärplatsen och den modifierade intima med blodpropp avlägsnas under visuell kontroll. För att förhindra förminskning sys en plåster in i kärlens lumen från venväggen eller från syntetiska vävnader (polyester, Dacron). Med den slutna metoden finns det risk för instrumentskada på de yttre skikten av artärväggen. Endarterektomi är kontraindicerad med en signifikant spridning av den ocklusala processen, uttalad vaskulär förkalkning. I dessa fall visas shunting eller resektion av det drabbade området av artären med ersättning med plastmaterial. Vid utplåning av artären i femoral-popliteal-segmentet utförs den femorala-popliteala eller femoral-tibiala shunting av segmentet av den stora saphenösa venen. Som plastmaterial kan man använda nötkreatur i navelsträngen eller syntetisk protes. Indikationerna för kirurgi i aorta-iliacregionen inaktiverar intermittent claudication eller svår ischemi på grund av samtidiga lesioner av distala artärer. Vid aterosklerotiska lesioner i buken aorta utförs aortisk femoral bypass-kirurgi med användning av en syntetisk transplantation eller resektion av aorta-bifurcationen med proteser. I vissa fall (med diffusa aterosklerotiska lesioner i artärerna) är sympathektomi mycket effektiv, vilket eliminerar neurogen vasokonstriktion. Om, trots att behandlingen genomförs, ökar ischemi hos den drabbade extremiteten, utvecklas gangren, amputation anges, vilket bör ske så distalt som möjligt.

13) Behandling av denna patient:

a) Konservativ: Mode - säng; Diet - mjölk-grönsaker med begränsning av feta, kryddrika livsmedel. Drogbehandling:

Rp. Sol. Rheopolyglucin - 400 ml

S. administrerad intravenöst, droppa 1 flaska per dag.

Rp. Sol. Xantinoli nikotinati - 15% - 2 ml

S. administrerad intramuskulärt i 1 ampull 1 gång per dag.

Rp. Sol. Trentali 2% - 5 ml

S. 1 injektionsflaska utspädd i 200 ml nat. lösning. Administrera intravenöst, droppa 1 gång per dag.

Topically - furatsilinovaya bandage.

Sjukgymnastikbehandling: 8 sessioner i tryckkammaren.

Insulinbehandling enligt terapeutens rekommendationer.

b) Kirurgisk behandling: Den här patienten har en början gangren på den högra foten, därför visas han på nödsituation amputationen av underbenet vid nivån av tredje delen av låret

Preoperativ epicris: Patient **** togs emot till kliniken den 4 januari med klagomål (skriva om klagomål). Diagnos (skriv om diagnosen). På bakgrunden av den pågående konservativa terapin försämrades patientens tillstånd, tecken på förekommande gangren av foten uppträdde. Kardiovaskulära och andningsorganens tillstånd är tillfredsställande, möjliggör kirurgi. Av hälsoskäl måste patienten amputera den högra nedre extremiteten. Anestesi - blandadestesi.

Transaktionslogg: 10.01.03; klockan 11.00-13.20; Anestesi - blandadestesi. Kirurgi: namyschelkovaya tendoplasticheskaya amputation av låret enligt callender.

Efter behandling av det kirurgiska området med jod och alkohol för att bilda en snittvy framifrån av huden fliken är tillverkad av den mediala sidan, med början vid 5 cm ovan tuberculum abbuctorium poludugoobrazno nedåt och framåt, tränga djupt ned mellan Sartorius och det inre huvud av quadriceps femoris. Mot den laterala sidan gjordes en symmetrisk snitt mellan biceps senan och ileal-tibialkanalen. Nedskärningarna visas nedan på tibial tuberositetsnivå. Den bakre fliken bildas bakom samma punkter, på nivån på det gemensamma utrymmet tenderar de att korsa senan och avgränsa toppen av poplitealfossan. Den korsade senan dras bort, poplitealkärlen finns, binds och korsas. Efter anestesi med novokain avkortas nerverna. Dra framklaffen, skalad patella. Korsade lårmuskler. De tvärgående vävnaderna ritas proximalt, benet är sågt direkt ovanför kondylerna. Oppil är täckt med en sena-aponeurotisk flik som är förbunden med catgut suturer. Hemostas är torr. Injicerat i såret 2 handskedränering. Suturer på subkutan vävnad och hud. Aseptisk dressing.

14) Observationsdagbok:

1/14/03 Tillstånd med måttlig svårighetsgrad, tydligt sinne, sängstöd. Hjärtljud är tydligt, rytmiskt. HELL på de övre extremiteterna (120/70 mm Hg., Pulse 86 slag / min.) Vesikulär andning hörde över hela projektionsområdet i lungorna. Ingen wheezing. Klagomål med måttlig smärta i ett postoperativt sår. Huden runt såret utan tecken på inflammation. Såret läker av första meningen. Skinnet på underarmens stumpar är blek, torr och varm vid beröring. Pulseringen i lårbensartären bestäms. Daglig diuresi 900 ml. Stol 1 gång per dag. Utnämningar: analgin för smärtlindring på 1 flik 3 gånger om dagen, trental, hexavit 1 tablett 3 gånger om dagen, omklädningsändring.

1/20/03 Tillstånd av måttlig svårighetsgrad, tydligt sinne, sängstöd. Hjärtljud är tydligt, rytmiskt. Blodtryck i de övre extremiteterna (120/70 mm Hg., Pulse 80 slag / min.) Vesikulär andning hörde över hela projektionsområdet i lungorna. Ingen wheezing. Inga klagomål. Huden runt såret utan tecken på inflammation. Såret läker av första meningen. Skinnet på underarmens stumpar är blek, torr och varm vid beröring. Pulseringen i lårbensartären bestäms. Daglig diuresi 1000 ml. Stol 1 gång per dag. Utnämning: Hexavit 1 tablett 3 gånger om dagen. Förbered patienten för urladdning.

15) Prognos: För livslångt; för återhämtning - ogynnsam; för funktionshinder - inaktiverad grupp 2.

16) Epicris: Patient x. inlagd på sjukhus med klagomål om 01/04/03 (omskrivning klagomålet), historia av livet är väl känt, att patienten är sjuk med diabetes 16 år drabbades amputation av vänster nedre extremiteten 1995, som lider av åderförkalkning obliterans och diabetisk angiopati av nedre extremiteterna. Efter ytterligare forskning och differentialdiagnos gjordes en diagnos (skriva om diagnosen). Patienten är ordinerad behandling (omskrivning). Patientens tillstånd i dynamiken förbättras. Patienten släpptes den 22 januari 2003 i tillfredsställande skick med rekommendationer (för att observera kolesterolhaltiga djurfetter, främst vegetabilisk mat, utesluta dåliga vanor, få en rullstol, se en kirurg 1 gång om 3 månader).

Fallhistoria för operation: Diabetisk angiopati. Trofisk defekt av plantarytan på vänster fot. Starta gangren III och IV på vänster fot

I. Passuppgifter.

1. Fullständigt namn

2. Ålder 54 år / 24.05.43 g. /

3. Kön kvinnlig

4. Yrkespensionär, ogiltig i grupp II

5. Hemadress Krasnodar, Karasunsky distrikt, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Tidpunkten för tillträde till kliniken 6.02.98. 10 30

7. Diagnos av upptagssjuka. Starta gangren på vänster fot.

8. Klinisk diagnos

II. Klagomål vid inträde.

Patienten klagar över skarp, ihållande smärta i vänster fot; ödem är sista efter att ha gått ödem, hyperemi, parestesi i områdena II, III, IV tår på vänster fot; svaghet.

III. Historien om denna sjukdom.

Hon anser sig vara en patient under de senaste 7 månaderna, när en blister kapas mellan III och IV fingrarna på plantarytan på vänster fot, vilket resulterar i en spricka på 0,5-1,0 cm i storlek. Det behandlades oberoende utan resultat. Fel ökat. De senaste 7 dagarna fanns det ovanstående klagomål som ledde till behandlingen på akuthospitalet för honung. hjälpa till.

IV. Anamnes av livet.

Född i tid. Medfödd patologi har inte. Växte och utvecklades i enlighet med kön och ålder. Från barndomsinfektioner hade hon vattenkoppor, ofta hade hon akut respiratorisk sjukdom.

Den ärftliga historien är inte belastad.

Skador och operationer var inte. Blodtransfusion förnekar.

För tillfället har patienten klimakteriet. Människor sedan 14, regelbunden cykel. Tre graviditeter, två släktingar. Leverans i tid, utan funktioner.

Inga dåliga vanor.

Tuberkulos, STD, viral hepatit, tumörer, malaria i sig och släktingar nekar.

I kontakt med smittsamma patienter var det inte.

Allergiska reaktioner är inte noterade.

Social historia är välmående: lever med familj.

Lider av diabetes i cirka 10 år. Tar insulin intramuskulärt.

V. Objektiv forskningsdata.

Allmänna uppgifter.

Patientens tillstånd är tillfredsställande. Positionen är aktiv. Medvetandet är tydligt. Kroppstemperatur 36,7 o C. Bygg rätt, ökad näring. Höjd 165 cm, vikt 70 kg. Huden och synliga slemhinnor är rena, normala färg, fuktiga. Blödningar, utslag och ärr på huden och slemhinnorna är frånvarande. Subkutan fettvävnad är väldefinierad.

Inspektion och palpation finns tillgängliga carotid, subklavian, strålning, tidsmässig, femoral, dorsalartär i foten. Artärernas väggar är elastiska. Pulsrytmisk, medium fyllning, 84 slag per minut, blodtryck - 160/90 mm Hg.

Från de ytliga venerna finns en stor saphenous ven och medial saphenous venen för inspektion och palpation. Åven är smärtfria, med omgivande vävnader är inte lödda utan tätningar. Det finns inga åderbråck.

Lymfkörtlar är inte synliga och inte palpabla.

Muskulaturen utvecklas måttligt. Muskelatrofi under undersökningen upptäcktes inte.

Deformiteter, asymmetri, smärta på palpation av ansiktsbehandling, hjärnskalle nr.

Bröstets form är konisk. Deformationer, inga frakturer.

Det finns inga patologiska spinalkurvaturer, deformation av bäckenbenen.

Skarvarna är smärtsamma med aktiva och passiva rörelser, deras konfiguration ändras inte.

andningsorganen.

Andning genom näsan är inte svårt. Andningstypen är blandad. NPV 22 per minut. Bröstets form är normostenisk, det finns ingen deformitet, det är smärtfritt vid palpation, de högra och vänstra halvorna deltar jämnt i andningsdriften. Slagverk - klart lungljud. Auscultation lyssnade på vesikulär andning, ingen wheezing.

Höjd på stående toppar:

- framsidan på båda sidor: 3 cm över nyckelbenet

- tillbaka: på nivån av den IIV livmoderhalsen

Krening fältbredd - 4 cm.

Lungens nedre gränser:

Kardiovaskulärt system.

Det finns inga synliga utskjutningar och pulsationer i hjärtat av regionen.

Palpation. Apikal impulsen är belägen i V-intercostalutrymmet 1,5 cm inåt från mittklavikulära linjen. Hjärtimpuls är inte bestämd. Epigastrisk nr.

Slagverk. Gränserna för relativ och absolut hjärtlöslighet förändras inte.

Bredden på kärlbunten är 6 cm.

Hjärtdiameter - 11 cm.

Hjärtans konfiguration ändras inte.

Auskultation. Hjärtljud är högt, rytmiskt. Hjärtfrekvens 84 slag per minut, onormala ljud hörs inte.

Pulsrytmisk, medium fyllning och spänning. HELL - 160/90 mm.rt.st.

Matsmältningssystemet.

GI

Inspektion. Tunga våt, ren. Slimhinnan på de inre ytorna på läpparna, kinderna, gommen, svampens normala färg. Tonsils ändras inte. Lukten från munnen är normal.

Formen på buken är normal. Magen är symmetrisk, inte svullen. Det finns ingen synlig peristals och anti-peristaltik i mag och tarmar. Det finns inga herniala utskjutningar. Regelbundet deltar i andningshandlingen. Venösa collaterals är frånvarande.

Palpation. Med ytlig palpation, buken är mjuk, det finns inga områden med ökad hudkänslighet, bukmusklerna divergerar inte fenomenet "muskelskydd", brok och ytliga tumörer; Shchyotkins symptom - Blumberg negativ.

Med metodisk, topografisk, djup glidande palpation på Obraztsov - Strazhesko:

• Sigmoid-kolon är palpabel i form av en jämn, tät, smärtfri och utan rubbande cylinder, 2,5-3 cm tjock;
• cecum palperas i form av en 2-fingers cylinder med en smidig yta, smärtfri och lätt förskjuten;
• Det slutliga segmentet av ileum är palpabelt i form av ett tunnväggigt rör, vilket ger en hög rubbning;
• Bilaga är inte palpabel
• tvärgående kolon rör sig lätt upp och ner i form av en tvärgående, bågformig, smärtfri sträng
• Den större krökningen i magen känns i form av en "mutter", som ligger på ryggraden 2 cm ovanför naveln.

Infiltrerar, inga tumörer.

Slagverk. Över bukhålan bestäms tympaniskt slagverksljud, högre över tarmen och lägre över magen.

Auskultation. Normal intestinal peristaltis hörs.

. Lever, mjälte

Leveren är palpabel vid kanten av costalbågen: kanten är skarp, ytan är jämn, smärtfri. Leverans Kurlov 9cm-8cm-7cm.

Gallblåsan är inte palpabel.

Mjälten är inte palpabel. Slagverk: dlinnik - 7 cm, diameter - 5 cm.

Urogenitala organ.

När det ses från ländryggsregionen, detekteras inte rodnad, svullnad, smärta. Det finns ingen muskelspänning i ländryggen. Symptom medan layeringen är negativ på båda sidor. Njurar, blåsan är inte palpabel. Inga dysursjukdomar.

Endokrina systemet.

Primär och sekundär sexuell karaktär motsvarar kön och ålder. Ingen tillväxtnedgång. Delar av kroppen är proportionella. Sköldkörteln är inte synlig och inte palpabel.

Primärpatologi i nervsystemet och sensoriska organ kunde inte identifieras.

Sjukdomsplatsen.

Bakre vänstra foten till den nedre 1/3 av benet är svullen, huden flingar. Hyperemi, cyanos av III och IV fingrar sträcker sig till mitten av 1/3 av ryggfoten. På plantarytan på den vänstra foten vid basen av III och IV tår är den trofiska defekten oval i form, 0,5-1 cm i storlek, med ojämna "ringiga" kanter. Sårets botten är gjord av rena, täta granuleringar av medelstor mörkröd färg. Utsläpp serous, skummad. Periferisk rippel är reducerad, lemmen är varm att röra vid. Ovanstående symtom kan kombineras till extremt ischemisk syndrom.

VI. Den preliminära diagnosen och dess motivering.

Baserat på klagomål om skarp, ihållande smärta i vänster fot ödem är sista efter att ha gått ödem, hyperemi, parestesi i områdena II, III, IV tår på vänster fot; svaghet; sjukdomshistoria - blev sjuk för 7 månader sedan, när en blåsare avskedades mellan III och IV-fingrarna på plantarytan på vänster fot mellan III och IV, vilket resulterade i en spricka på 0,5-1,0 cm Självbehandling har inte givit resultat. Fel ökat. De senaste 7 dagarna visade ovanstående klagomål; Livets historia - har diabetes i ca 10 år Det valda syndromet (lemmig iskemi syndrom) kan diagnostiseras: Diabetisk angiopati. Trofisk defekt av plantarytan på vänster fot. Den första gangren III och IV i vänstra tårna.

VII. Undersökningsplan och dess grunder.

1. Laboratorie och kliniska studier:

• slutföra blodräkningen
• urin~~POS=TRUNC
• blod på mor
• Rh blodprov
• blodsocker dagligen vid 6 00 och 20 00
• blodkoagulering
• biokemiskt blodprov
• elektrolyter
• bilirubin
• AST, ALT

2. Röntgenundersökningar

röntgen av vänster fot för benpatologi

3. Funktionella och instrumentella metoder:

4. Konsultationer av specialister: terapeut, endokrinolog, neuropatolog

Du kan ladda ner den fullständiga versionen av vårdhistorien här i kirurgi.