Fallhistoria
Diabetes mellitus typ II, måttlig svårighetsgrad, subkompenserad
- Hypoglykemi
Fallhistoria
Fullständigt namn de sjuka
Klinisk diagnos; diabetes mellitus typ II, måttlig, subkompenserad.
Ålder: 62 år.
Fast bostad:
Social status: pensionär
Datum tillgängligt: 29 september 2005
Övervakningsdatum: 1.09.2005 - 9.09.2005
1. Klagomål med svaghet, trötthet, yrsel, ibland orolig törst, klåda, torr hud, extremiteter i nummen.
2. Patienten har ansett sig vara patient sedan maj 2005. Diabetes mellitus upptäcktes först efter infarktperioden, när hon fick behandling för hjärtinfarkt, upptäcktes en förhöjd sockernivå i blodet. Sedan maj 2005 togs patienten till dispensarregistreringen, behandlingen var föreskriven (diabeton 30 mg). Hypoglykemiska droger tolererar väl.
3. Förutom diabetes upplever patienten sjukdomar i hjärt-kärlsystemet: högt blodtryck i 5 år, i maj 2005, drabbades av hjärtinfarkt.
4. Födde det andra barnet i rad. Växte och utvecklats efter ålder. I barndomen led hon alla barndomsinfektioner. Hon arbetade som revisor, arbetet är förknippat med mental stress. Det fanns inga kirurgiska ingrepp. Utsatt för förkylning. Bland släktingar till patienter med diabetes är det inte. Familjen har en lugn atmosfär. Inga dåliga vanor. Menstruation från 14 års ålder fortsatte regelbundet. Materialets levnadsförhållanden är tillfredsställande. Han bor i en bekväm lägenhet.
Patientens allmänna tillstånd: tillfredsställande.
Höjd 168 cm, vikt 85 kg.
Ansiktsuttryck: meningsfullt
Hud: normal färg, hudfuktigheten är måttlig. Turgor reducerad.
Typ av hårfördelning: kvinnlig typ.
Synlig rosa slemhinnor, måttlig fuktighet, tunga - vit.
Subkutan - fettvävnad: högutvecklad.
Muskler: Graden av utveckling är tillfredsställande, tonen är bevarad.
Joints: smärtsam på palpation.
Perifera lymfkörtlar: ej förstorad.
- Bröstets form: normostenichesky.
- Thorax: symmetrisk.
- Bredden på de mellanliggande utrymmena är måttlig.
- Epigastrisk vinkel höger.
- Scapula och krageben sticker svagt ut.
- Typ av andningsbröst.
- Antalet andningsrörelser per minut: 18
- Palpation av bröstet: bröstet är elastiskt, stämning är lika på symmetriska platser, smärtfri.
Jämförande slagverk: Tydligt lungljud på symmetriska delar av bröstet.
Bredden på Krening-fälten är 8 cm på båda sidor.
Höjden på stående toppar framför
3 cm över nyckelbenet
3 cm över nyckelbenet
Höjd på stående toppar bakom
7 livmoderhalsen
7 livmoderhalsen
På okolovrudnoy linje
Överkant 4 revben
I mitten av klavikulära linjen
På den främre axillärlinjen
På mitten av axillärlinjen
På bakre axillärlinjen
På scapularlinjen
På paravertebralinjen
Spinös process X staplar. kota
Spinös process X staplar. kota
Andningsskydd i nedre delen av lungorna: 1,5 cm längs bakre axillärlinjen vid inhalationen, utandning - 1 cm.
Vesikulär andning hörs, pleural friktionsbuller detekteras inte.
Kardiovaskulär system.
Inspektion: Muffled hjärnljud, rytmisk, HR-72 slag / min. Puls tillfredsställande fyllning och spänning. HL.-140/100 mm. Hg-art. Troficiteten hos vävnaderna i de nedre extremiteterna kränks som ett resultat av diabetisk makroangiopati.
- Den apikala impulsen är belägen i det femte interkostala rummet 1,5-2 cm lateralt till vänster midklavikulär linje (normal kraft, begränsad).
-Diametern hos hjärtets relativa slöhet: 12-13 cm
-Bredden på kärlbunten: 6-7 cm, 2 interkostalt utrymme, vänster och höger (motsvarar bröstbenets bredd)
-Hjärtkonfiguration: normal.
4 intercostalutrymme 1 cm till höger om bröstkanten
4 interkostala utrymme på bröstbenets vänstra kant
5 intercostal space 1,5-2 cm lateral till vänster midclavicular linje
Från området av den apikala impulsen för att flytta till mitten (2,5 cm medial)
Parasternal linje 3 intercostal space
Parasternal linje 4 intercostal space
Läpparna är blekfärgade, lite fuktiga, det finns inga sprickor och sår. Slemhinnor blekrosa, våta, patologiska förändringar hittades. Tunga rosa, fuktig, med vitaktig blomma, väl utvecklade papiller. Gummi rosa, utan blödning och sår.
Farynx: Slimhinnan är blekrosa, tonsillerna är inte hyperemiska, något förstorade, armarna och tungan är inte hyperemiska. Inga razzier. Bakväggen utan patologiska förändringar.
Spytkörtlarna är inte förstorade, smärtfria, huden i körtorns område förändras inte, smärta vid tuggning och sväljning.
Buken av normal form, symmetrisk, inte svullen, utsprång, retraktioner, ingen synlig rippel. Magsväggen är inblandad i andningshandlingen, det finns inga ärr, det finns ingen synlig peristalitet. När slagverk och knackar över hela ytan - tympaniskt ljud, smärta, spänningar i bukväggen är fluktuation frånvarande.
Med ytlig palpation är buksväggspänningen frånvarande, det finns ingen smärta, inga tätningar. Våg symptom, Mendel symptom, Shchetkin-Blumberg symptom är negativa.
Med speciell palpation finns det ingen skillnad mellan rektom abdominis muskler. Auskultation: intestinal peristaltis är normalt.
När det ses från levern förstoras inte. Med en djup glidande metodisk palpation längs Obraztsovo-Strazhesko längs den högra midklavikulära linjen sticker leverens nedre kant inte ut under underkanten. På palpation är leverns kant skarp, smärtfri, mjuk, ytan är jämn och slät.
Palpation av cystisk punkt, epigastrisk zon, koledo-pankreatisk zon, punkt av phrenic nerv, acromial punkt, scapular vinkel punkt, vertebral punkt är smärtfri.
Med slagverk: Leveransgränserna
övre - 6 interkostala utrymme i midklavikulära linjen.
botten - på högra kanten av costalbågen.
Sårhet under perkussion och tappning är frånvarande.
Dimensionering enligt Kurlov:
n i mittlinjen - 6,5 cm
n på midklavikulära linjen - 9 cm
n på vänster kula - 5 cm
Stol: 1 gång om 2-3 dagar. Förstoppning plågar ofta.
Milt: ingen synlig ökning.
- övre gränsen - 8 kant
- Den nedre gränsen är 1 cm inåt från costalbågen.
Mått med perkussion: längd - 7,5 cm, bredd - 4,5 cm. Milt är inte palpabel.
På den del av urogenitala nervsystemet, endokrina systemavvikelser inte.
På grundval av klagomål gjordes kliniska och laboratorieuppgifter: Diabetes mellitus typ 2-diabetes, måttlig, subkompenserad, polyneuropati.
1. Allmän urin och blodprov
2. BH blodprov
3. Undersökning om blodglukos toshchak-varannan dag. Glykemisk profil
4. Bröströntgen.
6. Höjd, patientens vikt
7. Samråd med smala specialister: ögonläkare, neuropatolog, hudläkare.
Data laboratorie studier.
Fullständigt blodtal 15.08.05
Erytrocyter 4,6 * 10 12/1
Hemoglobin 136 g / 1
Färgindikator 0.9
Leukocyter 9,3 * 10 9/1
Allmän urinanalys 15.08.05
Daglig sockersvängning
1. fastande 7,3 mg /%
2. Efter 2 timmar 10,0 mmol / l
3. Efter 4 timmar 7,0 mmol / l
CSR för syfilis "-" 08/19/05
HIV-infektion upptäcktes inte 19.08.05
1. Oftalmolog från 08/17/05
Klagomål: Flimmer innan ögonen på flugor, en känsla av dimma, suddiga föremål, minskad synskärpa.
Slutsats: Diabetisk angioretinopati.
2. Neurolog från 08/19/05
Klagomål: Dragande, tråkig smärta, stickande känsla, krypning, chilliness, domningar, chilliness och ibland kramper i kalvsmusklerna, trötthet i benen under fysisk ansträngning, brott mot känslighet.
Slutsats: distal polyneuropati
Bakgrund till etiologi och patogenes.
Jag associerar utvecklingen av typ 2-diabetes med yrkesverksamhet. Nervös stress, som bidrog till månadsvis, kvartalsvis, årsrapporter och ansvar, har blivit den viktigaste etiologiska faktorn som orsakade utvecklingen av sjukdomen. En viktig roll spelades också av konsumtionen av högkalorimat med ett stort antal lättmältbara kolhydrater, sötsaker, brist på växtfiber och en patients inaktiva livsstil. Den specificerade naturen av näring, fysisk inaktivitet, stressfaktor är nära inbördes samband och bidrar till brott mot insulinsekretion och utveckling av insulinresistens. Progressiv insulinsbrist och dess handlingar har blivit den främsta orsaken till metaboliska störningar och kliniska manifestationer av diabetes. Disorder av kolhydratmetabolism, kännetecknad av bildandet av överskott av sorbitol, som ackumuleras i nervändarna, näthinnan, linsen, vilket bidrar till deras nederlag, är en av mekanismerna för utveckling av polyneuropati och katarakt observerad hos patienten.
Typ 2 diabetes mellitus, insulinoberoende, subkompenserad, måttlig svårighetsgrad. Komplikationer: angioretinopati, distal polyneuropati.
· Antal bröd enheter per patient per dag är 20 XE
Frukost 1 (5 XE):-kefir 250 mg
-kokt gröt 15-20 g
Slap 2 (2 XE): -komposit av torkade frukter
Fallhistoria - Endokrinologi (Typ II Diabetes Mellitus)
Siberian State Medical University
Docent Tsirov GI
Ålder: 71 år
Yrke och arbetsplats: pensionär
Datum för mottagande: 17.02.1998
Den huvudsakliga sjukdomen. Typ II diabetes Central
svårighetsgrad. Steg av subkompensation.
Komplikationer. Diabetisk angiopati i näthinnan.
Konkurrenskraftig sjukdom. Ischemisk hjärtsjukdom.
Aterosklerotisk kardioskleros. Förmaksflimmer,
tachysystolisk form. Symptomatisk arteriell hypertoni.
Curator: student Savyuk V.Ya.
Assistent: Gudkova TK
sub Klagomål mot de sjuka
När man intervjuar klagar patienten på sin törst, torrhet
mun, ökad mängd utsöndrad urin, klåda i huden och vulva,
minskning av kroppsvikt nyligen, minskning av synskärpa.
Från de allmänna symtomen indikerar patienten svaghet,
trötthet när man gör läxor. vid
ytterligare undersökning visade att patienten berörde
yrsel och huvudvärk som åtföljer en ökning av artären
tryck upp till 240/120 mm Hg. Art. När träning visas
brännande smärta i bröstet, utstrålande till vänster, vänster axelblad,
smärta går bort med nitroglycerin. Patient bekymmer
konstant hjärtslag. Undersökningen indikerar att det finns
minnesförlust: det är svårt för patienten att komma ihåg födelsedatum, namn,
gatunamn etc.
Början och utvecklingen av denna sjukdom
Patienten lärde sig att hon hade diabetes 1986, i
ålder av 60, när under en profylaktisk undersökning i
kliniken fann en ökning av blodglukos till 6,1 mmol / l.
Distriktsterapeuten gjorde rekommendationer om kosten,
ingen medicinering föreskrevs. Eventuella symptom
patienten noterades inte under denna period. 1987, med
Undersökningen i kliniken avslöjade en glykemisk nivå av 7,2 mmol / l..
korrigering av kosten gjordes, inga mediciner förskrivits. 1989
patienten undersöktes och behandlades på daghospitalet där
hon hade en ökning av blodglukos till 7,6 mmol / l,
hänvisades till en endokrinolog, diagnostiserad med diabetes
Typ II, ett läkemedel ordineras, vars namn patienten inte kommer ihåg.
Efter 1 månad var glykemivån 8 mmol / 1;
föreskrivna bukarban i tabletter på 0,5 2 gånger om dagen, efter några
tiden, på grund av brist på effekt, ökades dosen till 3
Tab. År 1994 nådde glykemienivån på olika
studier 7-8 mmol / l, utsågs manil 2 flik., vilket ledde
för att stabilisera sockersjuka i 1 år. 1995
det var törst, torr mun, kliande hud, föreskriven manin 3 flik.
vilket inte ledde till ett positivt resultat och nästa
blodglukosenivåstudien nådde 18 mmol / L. I de senaste 3--4
år noterar patienten att hon hade ett tillstånd när hon
Otillräckligt uppförd, förlorad orientering i tid och rum.
Vid den sista undersökningen av patienten i kliniken nådde blodsockret
18 mmol / l, i samband med vilken patienten var sjukhus 17.02.98, in
Anamnes av patientens liv
Född den 12/26/1926 på heltid, uppvuxen i en familj med
gynnsamma sociala förhållanden.
Naturlig utfodring. I familjen
växte upp och uppfostrades med två yngre bröder.
Data om infektioner i barndomen, rickets, spasmofili,
intestinala störningar är inte mottagna.
Puberty fortsatte utan
funktioner, fördröjning eller acceleration av sexuell utveckling var inte.
Menstruationen är etablerad från 17 års ålder, smärtfri, klimakteriet vid 48 år
år. Skador, skador, ansträngningar var inte. Verksamheten: vid 12 år
drivs på för kardiovaskulär appendicit. respiratorisk
sjukdomar skadas 1-2 gånger om året. 4 födda, ett barn dog i
ung ålder, antalet aborter är inte specificerat.
Sedan 1981 har registrerats hos en kardiolog för kranskärlssjukdom, angina pectoris
Röker inte, missbrukar inte alkohol, tar inte droger.
Mentala, sexuellt överförbara sjukdomar, hepatit förnekar.
Blodtransfusioner utfördes inte. San-epid anamnese är inte belastad.
Patienten tillhör den socialiserade befolkningsgruppen. material
tillräcklig säkerhet. Bostad välanpassad sedan 1989, till
Detta bodde i ett privat hus, välventilerade, upplysta
normala. Nutrition full, icke-vegetarisk. kläder
Motsvarar Kli-ma-det-till-årets villkor och social status
sjuk. Dåliga vanor av social natur lider inte.
Patienten har en sekundär specialutbildning. I verkliga
nuvarande pensionsålder. Arbetade hela mitt liv på fabriken
gummistövlar. Nattskiftet fungerade inte. Driftläge inte
ledde till en överträdelse av patientens diet. produktion
det var ingen skada.
Familjhistoria, ärftlighet
Föräldrar dog i ålderdom.
Ingen information om ärftlighet kunde erhållas.
Bröderna är friska. Barn är friska.
Info -p-matning om andra släkters hälsotillstånd inte
a. Data om möjliga effekter av familjeinfektioner på patienten
(syfilis, tuberkulos, neuropsykiatriska sjukdomar, alkoholism,
metaboliska sjukdomar, cancer) nr.
Allergisk historia i relation till mat, droger,
inhalation, epidermala antigener är inte tunga. Immunopatologi
hemma och släktingar nekar.
Allmänt tillstånd hos patienten: tillfredsställande
Kroppstyp: normostenic
Mobilitet, gång: ej ändrad
Proportionalitet av utveckling: välutvecklad
Patientens position: aktiv
Visningen av styrtonen minskar
Beteende, karaktär: kontakt, adekvat
Medvetenhet: fulla, vaga minnen
Ansiktsuttryck: normal
Hud och synliga slemhinnor
Huden är en normal färg. Turgören är reducerad, elastisk. fuktighet
tillräcklig. Inga patologiska element hittades. På framsidan
ärret i den högra iliacregionen bestäms av ärr från
blindtarms. Förbättra hudmönster, tortuosity och
expansion av ytliga vener är inte markerad. Slemhinnor
konjunktiva, näspassager rosa, rena, inga utsläpp. sklera
Pigmenterat hår, rent. Mjäll nr. Pedicle "ez not
avslöjas. Hårtillväxtstörningar i form av överdriven tillväxt på kroppen
eller alopeci inte detekterad. Naglarna är släta, glänsande, utan
cross-striation, tår ändras.
Subkutan fettvävnad
Subkutan fettvävnad är överutvecklad, distribuerad.
jämnt. Pastoznost, inget ödem
Patologisk lokal fettuppbyggnad
Musklerna i benen och stammen utvecklas tillfredsställande,
tonus och styrka minskas, det finns ingen smärta. Markerad hypotrofi
interosseösa muskler i händerna. Andra platser med svår hypotension,
pares och förlamning detekteras inte.
Bensystemet bildas korrekt. Defoe av skallen,
bröst, bäcken och rörformiga ben nr. Flatfoot nr.
Inställningen är korrekt. Palpation och ben slagverk är smärtlösa.
Alla leder är inte förstorade, inte passiva och
aktiva rörelser, ömhet under rörelser, crunch,
konfigurationsändringar, hyperemi och ödem i närheten
I studien av lymfkörtlar markerade ökningen
enskilda halshinnor upp till 3 mm i diameter --- smärtfri,
elastisk, mobil. Även inguinal lymfkörtlar är palperbara ---
multipel, upp till 4 mm, smärtfri, elastisk,
fixerad. Andra lymfatiska grupper (subklavian, ulnar,
axillär, femoral, popliteal) är inte detekterbara, vilken
Munnen är på samma nivå, läpparna är rosa, läpparna är utan
utslag och sprickor. Slemhinnorna i munnen är rosa,
ren, glänsande. Dental formel --- 4: 5/5: 6, karies, diastema
tänder. D "Eesna ändras inte. Språk ökar väldigt, det finns inga pengar."
N "ebo, svalg, utan funktioner. Tonsils går utöver
Nacken är en vanlig form. Sköldkörteln är inte palpabel.
Pulsationen av carotidartärerna är palperbar på båda sidor.
Det finns ingen svullnad och pulsation av venomåven.
Andningsvägar och thorax
Näsa normal form. Andningsvägarna är acceptabla, patologiska
ingen hemlighet Utandad luft utan patologisk lukt. Larynx inte
Thorax normostenichnoy konfiguration, nyckelbenet ligger på
en nivå. Supraklavikulär och subklavisk fossa uttryckt tillfredsställande,
ligger på samma nivå, de byter inte sina former vid andning.
Bladen är symmetriska och rör sig synkront i takt med andningen.
Andningstypen är blandad. Rytmisk andning --- 16 per minut.
Bröstets högra och vänstra halvor rör sig synkront.
Extra muskler vid andningshandlingen är inte inblandade. övertygelser
L-kapaciteten mättes inte.
Palpation av bröstet smärtfritt.
Bröstet är elastiskt, röstskakan känns med lika kraft i
symmetriska områden. Crunch och crepitations inte.
Med slagverk över framsidan, sido och bakdelar av ligamentet i
symmetriska områden slagverk ljud är samma, l "egochny,
gamma sonicitet sparad.
Topografisk slagverk l
Parameter c | Höger c | den vänstra
Höjd på kanten framsidan p 4cm |
3 cm över nyckelbenet
p 4cm | 3 cm över nyckelbenet
Höjd på baksidans baksida
p 4cm | Under nivå VII i livmoderhalsen med 2 cm
p 4cm | Under nivå VII i livmoderhalsen med 2 cm
Breddfält Krenig c | 5 cm c | 5 cm
Nedre gränsen längs linjerna Border By -d
Vid-en-wooj
Parasternal V inter-dre -be --- --- ---
Mellanslags-klavikulära VI kant --- --- ---
Framaxel VII ribba --- VII ribben ---
Genomsnittlig axillär VIII kant 4 cm VIII kant 4 cm
Bakre axillära IX kant --- IX kant ---
Scapular X kant --- X kant ---
Paravertebral spinous process av Th $ _ XI $ ---
spinous process av Th $ _ XI $
Med auskultation av lungan i klinnostaticheskogo och ortostatisk
positioner med lugn och tvingad andning bestäms
fysiologisk vesikulär andning över den främre, laterala och
baksidan av lungorna. Inga extra andningsstörningar
avslöjas. När du studerar bronkofonien över lungens perifera områden
Ohörbara ljud hörs, vilket är normalt.
När man undersöker hjärtat av hjärthummen, förstärkning av den apikala impulsen,
utbuktning i aorta, pulserande av lungartären och
epigastriska pulsationer i ortostatiska och klinnostatichesky positioner är inte
Vid palpation av hjärtområdet bestäms den apikala impulsen i V
interkostalt utrymme, medialt från mittklavikulärlinjen 2 cm, ej spilld
(bredd 2 cm), inte förstärkt. Tryck på en högra ventrikel är inte definierad.
Palpation av hjärtens bas och detaljerad palpation av aorta och
område l "pulmonary trunk info-p-matsii inte ja" et., smärta i palpation avslöjas inte.
Gränsrelativ slöhet Absolut slöhet
Höger 1,5 cm utåt från högerkanten av bårbenet. Bröstbenets vänstra kant.
Övre Mid III Rib Rib IV
Vänster 2 cm medialt från mittklavikulära linjen ---
Hjärtans gränser motsvarar normen.
Höjden på stående av den högra atriovaskulära vinkeln ligger på III-kalkbenet
vid sin nedre kant, 0,5 cm till höger om högra kanten på bröstbenet.
Hjärtstorlek: diameter (summan av två avstånd av höger och vänster kant
hjärta från kroppens mittlinje) --- 14 cm, långt (avstånd från
rätt atriovasal vinkel till vänsterpunkten av hjärtkonturen)
Bredden på kärlbunten är 6,5 cm.
Hjärtat har en normal konfiguration.
Med auscultation av hjärtat i ortostatiska och klinnostaticheskom
Positioner med tyst andning och fördröjning hörs
dämpade hjärtatoner. Svaghet, delning och splittring
hjärtljud, galopprytm, extratoner (klicka
öppning av mitralventilen, ytterligare systolisk ton)
och hjärtmuskler upptäcktes inte.
Pulsering av aortan detekteras inte.
Kurvatur och synlig pulsering av den tidiga regionen
artärer, muskelsymtom och kapillärpuls är inte närvarande.
Åderna i extremiteterna är inte överfulla. Vaskulär svidare och nr. Venös puls är inte bestämd.
Den arteriella puls i båda radialartärer har samma
värde; puls är arytmisk (pulsus irregularis), frekvens --- 92 tum
minut, det finns ingen brist, pulsen är spänd, "tv" Erdy (pulsus
durus), full (pulsus plenus), ojämn vid fyllning,
snabb form (pulsus celer). puls
våg som kan betraktas på temporal, sömnig, femoral, popliteal och
fotåren. Atrial fibrillering.
Under auscultation av artärer och vener hörs jag och II toner på
aa-carotis communis och aaubclaviae, på andra arterier av toner
nr. Buller är inte markerat. Inga toner hörs ovanför venerna
Den högra handen är 220 mm Hg. Art. 100 mmHg Art.
Vänster hand 240 mm Hg. Art. 110 mmHg Art.
Pulstrycket är 130 mm Hg. Art.
Mage normal form. Vätska i bukhålan
fluktuationer är inte bestämda. Tecken på portal störning
blodflöde, trombos och komprimering av vv. cavae överlägsen och underlägsen i
formen av en maneteras huvud och förstärkning av det vaskulära nätverket på bukväggen
inte detekterad. Hernial utskjutningar i naveln, inguinal
områden i den vita linjen i buken inte. tecken
meteorism, synlig peristals, pigmentering i varmvatten i
Studietid som inte upptäckts. Symtom U "Yokina - Blumberg
Vid inspektion av mageområdet noterades inga förändringar.
Den nedre gränsen bestäms 3 cm över naveln, vilken
bekräftad av auscultation. Splash-brus upptäcks inte.
Den större krökningen ligger 3 cm över naveln, magsväggen
platt, elastisk, mobil, smärtfri. Palpation poäng
Boas, Openhovsky, Mac Burney smärtfri.
Med ytlig palpation finns ingen smärta.
Sigmoid-kolon är placerad korrekt, diametern är 2 cm,
elastisk, väggen är jämn, slät, mobil, smärtfri,
ingen rubbning. Caecum är placerad korrekt, diameter 3 cm,
elastisk, väggen är jämn, slät, mobil, smärtfri,
ingen rubbning. Tvärgående kolon ligger
2 cm över naveln, diameter 3 cm, elastisk, vägg
smidig, smidig, rörlig, smärtfri, ingen rubbning.
Den stigande delen av tjocktarmen ligger korrekt,
diameter 2,5 cm, elastisk, väggen är jämn, slät, mobil,
smärtfri, ingen rubbning. Nedströmsavdelningen är placerad korrekt,
diameter 2 cm, elastisk, väggen är jämn, slät, mobil,
smärtfri, ingen rubbning.
Bukspottkörteln är inte palpabel, vilket är normen. Typiska punkter
Relativ övre gräns på linea clavicularis
dextra Mid-VI ribben
Absolut slöhet av linea clavicularis
dextra topp Bottom kant VI revben
Linea clavicularis gräns
dextra botten Matchar kanten av costal arch
Övre gräns på linea mediana anterior
Basen av xiphoid-processen
Nedre gränsen för linea mediana anterior
Mellan de övre och mellersta tredjedelarna av avståndet från naveln till
basen av xiphoid-processen
Vänstra kanten längs kalkstenen
Linea parasternalis sinistra
Ordinerar Kurlov 10, 9 och 8 cm
Med ytlig palpation av levern upptäcktes inte smärta.
Med en djup --- på djupt andetag utgår leverens kant från under
kanterna på costal arch 0,5 cm längs linjen clavicularis
Dextra. Leverens kant är elastisk, slät, skarp, slät,
När man tittar på gallblåsan är det inga förändringar.
hittades. Palpation smärtfri (symptom Courvoisier
negativ). Symptom Myussi, Ortner negativ.
Övre gränsen linea axillaris medialis sinistra IX kant
Nedre gränsen för linea axillaris medialis sinistra XI ribb
Posterior övre pol Linea scapularis sinistra
Anterior nedre polen Linea costoarticularis
Diametern på spiken "Enki --- 6 cm, dlinnik --- 12 cm.
Sekleenk är inte palpabel, vilket är normalt.
Njur- och urinvägar
Vänster och höger njurar i horisontella och vertikala positioner är inte
påtaglig. Symtom på Pasternack är negativ. Blåsan inte
bestämt slagverk ljud över pubis utan att klämma.
Asymmetri i ansiktet, slät nasolabial vik, avvikelser från tungan i
ingen sida. Eleverna flyttar synkront, reaktion på ljus och
boende är detsamma, normalt. Samordnade rörelser
Vid granskning
Placeringen av hedgehogspänningssymtomen (Lasaga) är positiv,
särskilt uttalad till höger. Inga andra patologiska reflexer hittades,
tendonreflexer utan egenskaper. Smärta och taktil
känsligheten minskas på fingrarna, inte på andra områden
förändrats. I stället för Romberg
är stabil. Allmän tremor i fingrarna av utsträckta händer är inte.
Kliniskt blodprov
Datum: 02/18/1998
Indikator Resultat Norm huvud
Hemoglobin 142 g / 1 M --- 132,0-164,0 g / 1,
Röda blodkroppar $ 4,57 cdot 10 ^ 12 $ / l M --- $ (4,5-5,0) cdot 10 ^ 12 $ / l,
W --- $ (3,7-4,7) cdot 10 ^ 12 $ / l
Färgindikator 0.9 0.86-1-1.05
ESR 10 mm / h M --- 1-10 mm / h,
Leukocyter $ 5,9 cdot 10 ^ 9 $ / l $ (4,0-8,0) cdot 10 ^ 9 $ / l
Neutrophils stab 2% 1-6%
Segmenterade kärnnutrofiler 76% 47-72%
Eosinofiler 2% 0,5-5%
Lymfocyter 17% 19-37%
Monocyter 3% 3--11%
Slutsats: ingen förändring.
Klinisk urinanalys
Datum: 10.02.1998
Indikator Resultat Norm huvud
Färgen på urin halm - väl "gult halm - väl" gult
Genomskinlighet transparent transparent
Relativ densitet 1025 1,010-1-1255
Glukos neg. Neg.
Leukocyter 2 - 3 i ett halvt dussin M --- upp till 3 i s.
Slutsats: ingen förändring.
Biokemiskt blodprov
Datum: 10.02.1998
Indikator Resultat Norm huvud
Totalt plasmaprotein 76,3 g / l 65-85 g / 1
Urea 3,7 mmol / l 2,5 - 8,3 mmol / l
Blodkreatinin 0,07 mmol / 1 M --- 0,044-0,0 mmol / l, F ---
Kolesterol 4,4 mmol / l 3,9-6,5 mmol / l
VLDL 0,33 mmol / l 0,33-0,55 mmol / l
Seromukoid 0,28 mmol / l 0,13-0,2 mmol / 1
Slutsats: Inte ändrat.
Datum: 02/18/1998
Studietid Urin glukos, (g) Urin glukos, (%) Urindensitetshuvud
08--13 1,25 2,5 1039
13--18 11,0 2 1030
18-22 10,0 2 1028
02--08 1,25 0,5 1021
Slutsats: Markerad glykosuri, speciellt uttalad på morgonen
och dagtid.
Datum: 19 - 20.02.1998
Studietid Blodglukos, (mmol / l) Behandlingshuvud
8 h 7,0 6 IE + manin
18h 11.4 6 IE + manin
Slutsats: Höga nivåer av glykemi, speciellt under dagtid.
Slutsats. Den normala positionen för hjärtans elektriska axel.
Atrial fibrillering. HR 90 per minut Myokardiell hypertrofi till vänster
ventrikel med överbelastning. Diffusa förändringar i myokardium.
Datum: 23.02.98. Slutsats: Diabetes-hypertensiv angiopati.
Datum: 24 februari 1998. Slutsats: Diabetisk polyneuropati.
Baserat på patientens klagomål om törst, torrhet
mun, ökad mängd utsöndrad urin, klåda i huden och vulva,
minskning i kroppsvikt nyligen, minskning av synskärpa, svaghet,
Trötthet när läxor verkar vara
förmågan att misstänka diabetes. I patientens historia detta
sjukdomen uppträder och har bekräftats upprepade gånger av laboratoriet
data. En objektiv undersökning av patienten i kliniken som hittades
hyperglykemi och glykosuri, vilket gör diagnosen diabetes mellitus
Att ta itu med frågan om diabetesdiabetes analyserad
följande data: vid sjukdomsstart var patienten redan
långt över 40 år patienten lidit vid tidpunkten för uppkomsten
fetma hög Det finns ingen historia som visar
om den tillförlitliga utvecklingen av ketos; sjukdomsuppkomsten är gradvis,
en lång period av hyperglykemi utan klinisk manifestation av sjukdomen;
Det finns inga andra differentialdiagnostiska data, men det finns ingen
information är tillräcklig för att diagnostisera socker
typ II diabetes.
När det gäller att bestämma svårighetsgraden av diabetes,
Det är nödvändigt att överväga följande. Tecken på sjukdomen är tillräckligt
fastande blodglukosnivåer var många gånger högre än 8,8 mmol / l,
det finns kroniska komplikationer, erfarenheten av sjukdomen är lång, i
diabetes har observerats mer än en gång med en ökning av socker
blod till mycket höga tal --- allt detta innebär inte en
mild svårighetsgrad.
Allvarlig diabetes tillåter inte oss att leverera vad patienten inte gör
Det fanns på ett tillförlitligt sätt komatösa tillstånd, komplikationer
måttlig svårighetsgrad, erfarenheten av diabetes i 12 år, patienten i
kunna utföra lätt hushållsarbete. Följaktligen
patienten har måttlig diabetes: tecken
sjukdomar är olika, fastande glykemi överskrider inte 12 mol / l,
daglig glukosuri inom 70 g, kronisk måttlig
komplikationer, periodisk funktionshinder, ospecificerad
indikationer i historien, som liknar en bild av ketoacidos, kompensation
orsakad förutom kosttillskott med oral användning
Graden av dekompensering i patient II, d.v.s. diabetes
subkompenserade, eftersom klagade över polydipsi,
polyfagi, det finns hyperglykemi, som nått 18
mmol / l, senaste tyngdförlustklagomål, tecken
uttorkning vid mottagandet.
Vid undersökning av specialister fann man att patienten
det finns kroniska komplikationer av diabetes, nämligen
retinopati i näthinnans stadium I --- näthinnets diabetiska angiopati
neuropati i centrala nervsystemet.
Övertygande data för andra
Det finns ingen mikroangiopati vid denna tidpunkt.
Från andra sjukdomar på grundval av klagomål, resultatet av ett mål
status- och laboratorie- och instrumentmetoder
studier diagnostiserade med kranskärlssjukdom, aterosklerotisk kardioskleros,
förmaksfibrillering, takysystolisk form, symptomatisk
arteriell hypertoni. Eftersom CHD är allvarlig
en sjukdom som kan orsaka att patienten är dödlig,
då utsätts den som en konkurrenssjukdom.
Den huvudsakliga sjukdomen. Typ II diabetes Central
svårighetsgrad. Steg av subkompensation.
Komplikationer. Diabetisk angiopati i näthinnan.
Konkurrenskraftig sjukdom. Ischemisk hjärtsjukdom.
Aterosklerotisk kardioskleros. Förmaksflimmer,
tachysystolisk form. Symptomatisk arteriell hypertoni.
Analysera de etiopathogenetiska mekanismerna hos diabetes mellitus
Det är tydligt i patienten att den främsta orsaken till sjukdomen var
fetma då närvarande, vilket leder till fet deponering i betaceller
öar av Langerhans, med fenomen av absoluta och relativa
(på grund av fetma i sig) insulinbrist.
Med tanke på den ofullständiga ersättningen, upptagande i allvarligt skick och
höga blodsockernivåer visas inte bara oralt
hypoglykemiska medel, men även insulin.
Låg effekt av sulfonylamidbehandling på
prehospital beror förmodligen sekundärt motstånd
till dem, på grund av utarmning av betaceller, såväl som den möjliga primära
deras dystrofi. Det är också möjligt att patienten har en viss
insulinresistens mot ditt eget insulin som är
kännetecknande för NIDDM krävs ytterligare exogent insulin.
Nya studier har visat det
kronisk hyperglykemi har en toxisk effekt på
pankreatiska beta-celler och stör insulinutsöndringen
(glukos toxicitet) Det resulterande fenomenet
"blindhet till glukos" har viktiga konsekvenser och eventuella försök
minska blodsockret hjälper till att återställa funktionen
Höga doser har rapporterats i litteraturen.
sulfonamider kan orsaka beta-cellresistens
bukspottkörteln till ytterligare stimulering av derivat
sulfonylureor. Lyckligtvis är denna process reversibel, är
specifikt för dessa läkemedel endast och gäller inte för andra
stimulatorer av beta-cellfunktion.
Det visas att effektiviteten av sulfa droger
återhämtat efter en period av deras avbokning, under korrigering
glykemi på annat sätt, särskilt diet, motion och
Dessutom, med ålder och utveckling av klinisk sjukdom
Insulinsekretion störs gradvis. Insulinbehandling anges.
i läget när dietterapi kombinerat med maximalt
faser av orala läkemedel ger inte underhåll
normoglykemi (fastande glukosnivå mindre än 6,0 mmol / l).
I detta fall kan kontrollen förbättras genom att man förenar den tidigare
Terapi för basal insulininjektion.
Därför behöver patienten
insulinbehandling kan snabb glykemisk kontroll uppnås
antingen mot bakgrund av en intensiv insulinbehandlingstest eller kombinationer
insulin med sulfonamider II generation. Nattläge
injektion av basalinsulin i kombination med ett dagligt intag
sulfonylurea-derivat (BIDS) under grundlig behandling
Studier har visat effektiviteten och acceptansen
för de flesta patienter. Mot bakgrund av denna typ av terapi
tillsammans med en minskning av glukosproduktionen genom levern uppträder
reducerad glukos toxicitet och partiell
återhämtning av beta-cellernas sekretoriska funktion. bara
En liten del av dessa patienter behöver insulinbehandling
Patienter med allvarlig NIDDM, manifesterad av en uttalad förlust i
vikt och muskelatrofi, utan tvivel, behöver
I denna situation kan intensivvård leda till
snabb förbättring av glykemisk kontroll. Dessutom, hon
kan utföras tillfälligt under kriser under sjukdomsförloppet
eller som en "förspel" till pågående insulinbehandling.
Med tanke på allt ovan föreskrivs insulin i följande dosering:
en massa på 70 kg, så kan den dagliga dosen nå 40 IE,
Som en baslinjeterapi är ICS ordinerad för 12 enheter på morgonen och 8 enheter för
natt, Actrapid --- 6 U på morgonen, 8 U på eftermiddagen och 4 U på natten. vid
utföra nästa profiler av glykosuri och glykemi dosering
kan vara ytterligare otregirovana.
För behandling av symptomatisk hypertoni är enalapril förskrivet i
dos på 2,5 mg per os på morgonen och kvällen. För korrigering av förmaksflimmer
arytmier strophanthin 0,05% lösning, 0,5 ml i saltlösning
följt av en efterföljande övergång till preparaten av digitalis. för
förbättring av kranskärlblodflödet förskrivades läkemedelschemat. för
Förbättring av perifer blodtillförsel utnämnd trental.
Med tanke på möjligheten till utveckling av polypromagi, ett komplex av 5
droger som påverkar alla patologiska processer,
orsakar villkoret för tillfället.
Personlig hygien hos patienten.
Actrapidi (40U - 1 ml) 6U före frukost, 8 U före lunch och 10 U
före middagen ICS 12 ED på morgonen och 8 ED på kvällen.
Tab. Enalaprili 2,5 mg på morgonen och kvällen.
Sol. Strophantini 0,05% 0,5 ml per 20 ml fysiologiska
intravenös lösning är mycket långsam. På morgonen (10 timmar) och på kvällen (22
Tab. Curantyli 0,025 3 gånger om dagen 1 timme före måltid.
Drag Trentali 0,1 2 tabletter 3 gånger om dagen utan att tugga.
Patient x togs in i den endokrinologiska kliniken
17.02.98 i riktning mot endokrinologikliniken. klaga
på att oroa henne för törst, torrhet
mun, ökad mängd utsöndrad urin, klåda i huden och vulva,
minskning i kroppsvikt nyligen, minskning av synskärpa,
trötthet när man gör läxor,
yrsel och huvudvärk som åtföljer en ökning av artären
tryck upp till 240/120 mm Hg. Art., Under träning visas
brännande smärta i bröstet, utstrålande till vänster, vänster axelblad,
smärta går bort med nitroglycerin. Patient bekymmer
konstant hjärtslag. Undersökningen indikerar att det finns
minnesförlust: det är svårt för patienten att komma ihåg födelsedatum, namn,
gatunamn etc.
I historien av diabetes mellitus typ II, ischemisk hjärtsjukdom. Baserat på
kliniska och laboratorieundersökningar uppvisade kliniska
diagnos (se omslag). Förskrivet behandling. Dynamiken är positiv.
Det rekommenderas att fortsätta behandlingen och dosjustering av insulin.
Kuratorens underskrift: V.YA. SAVYUK
Balabolkin M.I. Endokrinologi: lärobok. ersättning. --- M.: Medicin,
1989. --- 416 sid. --- (Pedagogisk. Lit. För underordnare och praktikanter).
Potemkin V.V. Endokrinologi. --- M.: Medicine, 1986. --- 432 sid., Ill.
Terapi: Per. från engelska ext. // Ch. Ed. AG Chuchalin --- M.: GEOTAR
Medicine, 1997, sid 58-65, 537--546, 617--621.
Interna sjukdomar. I 10 böcker. Böcker 7; 9: Trans. från engelska / red.
E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf, etc. --- M.:
Medvedev V.V., Volchek Yu.Z. Klinisk laboratoriediagnos:
Handbok för läkare / red. VA Jakovlev. --- St Petersburg: Hippocrates
Tetenev F.F. Fysiska forskningsmetoder inom kliniken internt
sjukdomar (kliniska föreläsningar). --- Tomsk: Förlag Tom. University, 1995.
Strukov AI, Serov V.V. Patologisk anatomi: Textbok. --- M.
Referenspraktiserare / Ed. AI Sparrow "eva --- M.:
Medicine, 1992. --- I 2 volymer. T. 1.
Mashkovsky MD Droger. I två delar. Del 1, Del 2
--- M.: Medicine, 1993.
Interna sjukdomar: Lärobok / F.I. Komarov, V.G. Kukes, A.S. Smetnev och
etc.; Ed. FI Komarova, V.G. Kukes, A.S. Smetneva. --- 2: a
ed., pererab. och lägg till. --- M.: Medicine, 1990. --- 688 p., Ill.
Balabolkin M.I., Gavrilyuk L.I. Diagnostisk referens
endokrinolog. --- Chisinau: Kartya Moldovianske, 1984. --- 201 s.
Typ II Diabetes
Anamnes av patientens livs sjukdom, hans klagomål vid upptagande. Plan för hjulundersökning av patienten, analys av resultaten. Bakgrund till diagnosen: diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Behandlingsplanen för denna sjukdom, prognosen för livet.
Skicka ditt bra arbete i kunskapsbasen är enkelt. Använd formuläret nedan.
Studenter, doktorander, unga forskare som använder kunskapsbasen i sina studier och arbeten kommer att vara mycket tacksamma för dig.
Upplagt på http://www.allbest.ru/
Statlig utbildningsinstitution för högre yrkesutbildning
"Saratov State Medical University
till dem. VI Razumovsky federala byrån för hälsa och social utveckling
(GOU VPO Saratov State Medical University VI Razumovsky Roszdrav)
Avdelningschef: D.M., Prof. Rodionova T.I.
Ålder: 78 år gammal (02.08.1934)
Den viktigaste kliniska diagnosen: diabetes mellitus typ II, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer.
Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.
Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.
Bakgrund: Obesity IIa grad.
2. Ålder: 78 år gammal (02.08.1934)
4. Adress: Saratov.
5. Yrke: pensionär
6. Datum för tillträde till kliniken: 12.10.12.
7. Vad skickas den medicinska institutionen till kliniken: en klinik på bosättningsorten
8. Diagnosen av den hänvisande medicinska institutionen: Typ II-diabetes, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer.
9. Klinisk diagnos:
Primär: typ II diabetes mellitus, först identifierad stadium av dekompensering av metaboliska processer.
Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.
Relaterat: CHD. Arteriell hypertoni 3 grader, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.
Bakgrund: Obesity Grade IIa.
· Vid inträde klagade patienten om torr mun, konstant törst, ökad urinering, inklusive natturinering, en ökning av urinvolymen, en ökning av blodsockret till 12 mmol / l;
· Klåda i ljumskområdet.
· Smärta, domningar och kyla på fötterna
· Minnesminskning, återkommande huvudvärk utan tydlig lokalisering, yrsel
· Förlust av aptit, viktminskning på 7 kg under de senaste 3 månaderna, generell svaghet.
Han anser sig vara en patient sedan juni 2012 när han först började fira ovanstående klagomål. Symtom utvecklades gradvis. I början av sommaren uttrycktes klagomål måttligt, hon gick inte till doktorn.
I början av oktober, försämrades patientens tillstånd signifikant (progressiv svaghet, viktminskning var 7 kg, törst började problem oftare, täta urinträngningar till 15 gånger om dagen, inklusive 3 gånger under natten, det fanns en klåda i ljumsken).
Med dessa klagomål vände patienten till kliniken på bosättningsorten. Distriktets läkare ordinerades laboratoriemetoder för undersökning och en ökning av glykemins nivå till 14 mmol / l och närvaron av aceton i urinen (+) hittades. Diagnosen gjordes: Diabetes mellitus typ II, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer. 12.10.12g. patienten skickades till sjukhusvistelse i 9GKB, avdelningen för endokrinologi för akuta indikationer.
Patienten bor i Saratov, i sin egen lägenhet. Fungerar inte Menstruation från 18 års ålder är smärtfri. Klimakteriet med 44 år. Hade 2 graviditeter, 2 slutade i brådskande förlossning. Växte och utvecklats enligt deras ålder.
Arbetsplats: pensionär.
Prof. Det var ingen skada under hela arbetsperioden.
Av tidigare sjukdomar noterar han OAR, Influenza.
Tuberkulos, syfilis, hepatit, HIV förnekar.
Allergisk historia är inte belastad.
Ärftliga sjukdomar i familjen där.
I kontakt med smittsamma patienter var det inte.
Blodtransfusioner utfördes inte.
Kirurgi: Resektion av vänster bröst 2005 för cancer, följt av kemoterapi.
Samtidiga sjukdomar: Arteriell hypertension på 3 grader, risk 4 är 55 år gammal av en allmänläkare på en klinik på bosättningsorten, föreskriven medicinering. Han tar ständigt antihypertensiva läkemedel (han kommer inte ihåg namnet). Hjärtinfarkt, stroke var inte.
Objektiv studie av patienten
Vid tillsynstillfället är patientens tillstånd relativt tillfredsställande. Medvetandet är tydligt. Position: aktiv. Uttrycket av ansikte och ögon är trötthet.
Höjd: 150 kg, Vikt - 68,7 kg. BMI = 30,5. Kroppstemperatur 36,6 ° C
Huden och synliga slemhinnor av normal färg, utan patologisk utslag och pigmentering, hudturgor reduceras.
Ändra hudtrofismen i lemmarna: huden är torr, händerna och fötterna är snygga.
Nails och hårets skick: Sköra naglar, förtjockning. Hårtunna.
Lymfkörtlar är inte palpabla.
Subkutan fettvävnad är alltför utvecklad, jämnt fördelad. Det finns inget ödem.
Muskelsystem: ingen patologi.
Det finns inga patologiska krökningar i ryggraden, inga deformiteter i bäckenbenen. Rörelse i alla leder är smärtfri, i sin helhet.
Kardiovaskulärt system
Formen på bröstet i hjärtat förändras inte. Hjärtpump, "dansskarotid", svullnad i halsen, liksom epigastrisk pulsering är frånvarande. Hjärtfrekvens 88 per minut.
Pulsa 90 slag / min, rytmisk, full, bra storlek, inte spänd. Pulsering på de perifera artärerna bestäms.
Apikal impuls i 5: e mellankostrummet 2 cm utåt från vänster mittklavikulär linje. Apical impulse spilled, high. Hjärtimpuls, systolisk diastolisk tremor bestäms ej av palpation.
Gränser med relativ hjärtlöslighet:
Höger - 4 intercostalutrymme på bröstbenets högra kant.
Övre - mellan vänster okolodrudnaya och sternum linjer vid nivå 3 interkostala utrymme.
Vänster - 5 intercostalutrymme 2 cm utåt från vänster mittklavikulär linje.
HELL -160/90. Över alla auscultatory-punkter dämpas de rytmiska tonerna. 1 ton vid toppen och vid lyssnandet till tricuspidventilen högre och längre än 2 toner, 2 ton vid punkten att lyssna på aortan och lungstammaren 1. Ingen patologiska toner och ljud hörs.
Andningstypen är bröstkorg, det finns inga restriktioner för bröstväggens rörlighet. Det finns ingen dyspné vid tidpunkten för härdning. Andning genom näsan är inte svårt. Typ av diafragmatisk andning. NPV 16 rörelser per minut. Bröstets form är hypersthenisk, det finns ingen deformitet, det är smärtfritt vid palpation, de högra och vänstra halvorna är jämnt inblandade i andningshandlingen. Slagverk bestäms av ett klart lungljud. Auscultation lyssnade på vesikulär andning, ingen väsande ökning, höjd på stativet i lungorna 3 cm framför, 6 cm bakom, Kreniga fält 7 cm.
Jämförande slagverk: På de symmetriska delarna av bröstljudet i samma volym, klara lungorna
nedre lungen
Anterior axillär linje
Midaxillär linje
Bakre axillärlinjen
Spinös process av XI bröstkotan
Slimhinnan i kinderna i den mjuka och hårda gommen, baksidan av struphuvudet, palatsbågarna: rosa, fuktig, klar. Tonsils går inte utöver palatsbågarna. Munnhålan är sanitiserad. Tandköttet ändras inte. Tunga med vit blomma, torr i roten. Magen är symmetrisk, aktiv, jämnt, deltar i andning. Synlig peristalitet, herniala utsprång och abdominala saphenösa venetillägg är inte definierade. Stolen är regelbunden inredd.
Med ytlig palpation, buken är mjuk, smärtsam i regionen med rätt hypokondrium, är divergensen av rektus abdominis muskler frånvarande, navelringen är inte förlängd. Peritoneala symptom är negativa. Peristalser sparades.
Med djup palpation i den vänstra iliac regionen bestäms av en cylindrisk form, tät elastisk konsistens av sigmoid kolon i form av en jämn, måttligt tät sladd med en diameter av 1,5 cm. Smärtfri, lätt förskjuten. I den högra ileal regionen är katetern palperad i form av en smidig, mjuk elastisk cylinder smärtfri. I tvärriktningen bestäms kolon i navelområdet i form av en tvärgående bågformad, nedåtriktad, måttligt tät cylinder med en diameter på 2,5 cm. Stråle som stänker över magen på en tom mage, detekterades inte slagverksmetoden.
Med djup palpation: leverens kant sticker ut 0,5 cm från kanterna av den högra kostbågen.
Palpation av gallblåsan - gallblåsans palpation definieras inte. Med djup palpation av mjälten är inte definierad.
Stolen är dagligen inredd.
Vid inspektion av lumbalregionen rodnad, svullnad, upptäcktes inte smärta. Det finns ingen muskelspänning i ländryggen. Symtomavtryck är negativt på båda sidor. Njurar, blåsans palpation är inte definierad. Urinering smärtfri, frekvent. Nokturi.
Nervsystemet och sinnena
Medvetenhet sparad. Orienterad i tid och rum. Psykoser är frånvarande. Beteende är aktiv. Sällskaplig. Reflexen (pharyngeal, abdominal, tendon-periosteal: armbåge, knä, achilles) försämras inte. Meningeal symptom (styv nacke, Kernigs symptom, Brudzinsky) är frånvarande.
Elever med normal form, storlek, svarar bra på ljuset. Örhängenas rörelse i sin helhet.
Det finns ingen sömnstörning. Minne: reducerat. Återkommande huvudvärk uppträder utan tydlig lokalisering. Syn minskas, hörsel, luktsinne är inte sönder. I Rombergs position är stabil.
Bygg: hypersthenic. Subkutan - fettvävnad är alltför utvecklad, jämnt fördelad.
Höjd: 150 kg, Vikt - 68,7 kg. BMI = 30,5
Kvinna hårväxt.
Sköldkörteln är inte förstorad. Exophthalmos är frånvarande.
Det bryter mot känsligheten av typen av "handskar och strumpor", minskad taktil känslighet.
Minskar taktil och temperaturkänslighet hos tårna.
Midjemått 118 cm, låromkrets 116. FRÅN / OB = 0.99.
Systoliskt blodtryck på benen 110 mm. Hg. Art.
Primär: typ II diabetes mellitus, först identifierad stadium av dekompensering av metaboliska processer.
Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati.
Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.
Bakgrund: Obesity IIa grad.
1. Blodsocker på tom mage (2 gånger i veckan)
2. Glykemisk profil
3. Fullständigt blodantal (i dynamik)
4. Socker i daglig urin (2 gånger i veckan),
5. Serumkolesterol, lipidprofil
6. Transaminaser (asparerade och alanin i serum)
7. Urea, kreatinin.
9. Acetonturkvalitet
10. Allmän urinanalys (i dynamik)
11. Trial enligt Nechiporenko, Zimnitsky.
12. Serum bilirubin och dess fraktioner
14. Rheovasografi av nedre extremiteterna;
15. Ultraljud i ett komplex (lever, gallblåsa, bukspottkörtel, mjälte);
17. Konsultation av specialister:
1. Läge: stationär
2. Tabellnummer 9 (dietterapi)
3. Tabletglukosänkande läkemedel.
4. Antihypertensiva läkemedel (för behandling av högt blodtryck)
5. Preparat av alfa-lipoinsyra (behandling av polyneuropati)
6. Nootropics (behandling av HIHM)
7. Antiaggregatbehandling
9. Besök "Diabetesskolan"
Data om ytterligare metoder för forskning och samråd med läkare från andra specialiteter
10.12.12. Blodsockertest
Blodglukos: 17,6 mmol / l
Urintestning för socker och aceton:
Urinsocker: 3 g / l
Färg: ljusgul
Epitel: platt: signifikant
Erytrocyter: 8-10 modifierad i p / s
Vita blodkroppar: 7,2 * 109 / l
Blodplättar: 307 tusen
Neutrofil. pinnar: 0
Neutrofil. segmentet: 69
Blodglukos 16,30: 12 mmol / 1
Blodglukos 22,00: 13,3 mmol / l
Blodprov för RMP: negativ.
Biokemiskt blodprov:
totalt protein - 60 g / l
urea - 7,7 mmol / l
kreatinin - 114 | imol / l
total bilirubin 14 μmol / l
rak: 4 μmol / l
indirekt 10 | imol / l
Totalt kolesterol: 6,2 mmol / l
Uronsyra: 357 mikromol / liter
13. 10.12. Glykemisk profil
Blodglukos 07,00: 9,4 mmol / l
Blodglukos 12,00: 13,2 mmol / l
Blodglukos 16,30: 15,0 mmol / l
Blodglukos 22,00: 13,6 mmol / l
Urinaceton - Negativ
Skrapning för i / g och avföring för i / g med Kalantaryan-metoden (neg.)
Studera cr. på RMP-EM för syfilis med kort. antigen (neg.)
14. 10.12 Urinaceton: Negativ
Blodglukos 12,00: 7,4 mmol / l
Blodglukos 16,30: 11,4 mmol / 1
Blodglukos 22,00: 7,6 mmol / l
10/15/12 Urin aceton: negativ
Blodsockertest
Blodglukos: 6,6 mmol / l
10/16/12 Nechiporenko s bevis
Leukocyter: 1250 enheter / ml
Erytrocyter: 0 u / ml
10/17/12 Zimnitsky urintest:
06.00-09.00: mängd 200 ml., Specifik vikt: 1010
09.00-12.00: mängd 200 ml., Specifik vikt: 1012
12.00-15.00: mängd 200 ml., Specifik vikt 1013
15.00-18.00: mängd 200 ml., Specifik vikt 1012
18.00-21.00: mängden 200ml., Andelen 1011
21,00-00,00: antal 100 ml. Andelen 1013
00.00-03.00: antal 100 ml. Andelen 1012
03.00-06.00: mängd 200 ml., Specifik vikt 1013
Dagdiuresi 800 ml.
Nattdiuresi 600 ml.
Total diuresi: 1400 ml.
Färg: ljusgul
Epitel: platt: signifikant
15.10.12. Rheovasografi av nedre extremiteterna: Slutsats: Typ av blodcirkulation: huvud i alla segment. Pulsblodvolymen minskas markant i foten till höger, i underbenet till höger. Asymmetrin av blodfyllning i skenorna (till vänster är mindre än till höger med 40%) och i fötterna (till vänster är mindre än till höger om 26%). Förhållandet mellan blodfyllningen av foten / skenan till höger är 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalt vaskulärt motstånd ökar i underbenet och foten till höger, minskad fot till vänster och normalt i underbenet till vänster.
EKG: Slutsats: Rytmen är korrekt, sinus. HR 77 slag per minut. Hjärtans axelaxel är horisontell. Brott mot intraventrikulär ledning. Måttliga förändringar i T-vågan i myokardiet i vänster ventrikel.
Slutsats: Ultraljud tecken på fet hepatos. Hauling i gallblåsans hals. Diffusa förändringar i bukspottkörteln. Bilateral hydrokalikos.
Konsultation av neurolog: Klagomål av minnesmärkning, återkommande huvudvärk utan tydlig lokalisering, domningar i händer och fötter. Anamnesis studerade. Objektivt: Medvetandet är tydligt, kontaktbart. Lukt sparat. Visionen minskas, färguppfattningen är intakt. Elever D = S, reaktion på ljuset är levande, ögonslitsar D = S, ögonbollens rörelse i full volym. Konvergens, boende sparat. Känslighet på ansiktet sparat, hornhinnan, konjunktival reflexer sparas. Nasolabiala, främre veck D = S; Det finns ingen asymmetri när du stänger ögonen och glänser tänderna. Hörseln är normal. Svälter fritt, reflex från den mjuka gommen och den bakre faryngeväggen sparas. Språk i mellannivån, ingen språkatrofi. Känslighet: Hepestesi på polyneuritisk typ (i form av "handskar" och "strumpor"). Motorsfär: aktiva rörelser i full volym, muskelstyrka 5 poäng, muskelton ändras inte. Muskelatrofi är inte. Tendon och periosteal reflexer D = S. Buk D = S. Det finns inga patologiska reflexer. I stället för Romberg är det stabilt..
Diagnos: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung (aterosklerotiskt, diabetiskt och hypertensivt ursprung). Distal diabetisk symmetrisk polyneuropati sensorisk motorfas. Rekommenderat: 1. Piracetam 20% -10,0 V 1 gång per dag nr 5, sedan Mexidol 125 mg 3 gånger per dag i 1 månad.
Vaskulär kirurgisk konsultation: Klagomål, lidande i underbenen. Med data RVG bekant. Status lokalisering: arteriell cirkulation i benen av huvudtypen, kompenseras. Tecken på diabetisk angiopati - en krusning i periferin bevaras, reduceras.
Diagnos: Diabetisk mikroangiopati i nedre extremiteterna.
Rekommenderas: Ambulant tabletter Doxy-hem 0,5 till 1 flik. 2 / d i 4 månader
Ögonsjukdomens samråd: Eleven är medicinsk expanderad (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Lugn. Hornhinnan är transparent. Reflex eye fundus rosa. Eye fundus: optisk skiva, blekrosa, tydliga gränser. Arterierna är inskränkta, ojämna kaliber, svåra. Venerna är dilaterade.
Diagnos: Diabetisk retinopati icke-proliferativ fas.
Rekommenderad: Observation av en ögonläkare på bosättningsorten.
Huvuddiagnosen: diabetes mellitus typ II, först identifierad, stadium av dekompensering av metaboliska processer.
Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.
Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.
Bakgrund: Obesity IIa grad.
När medvetandet är klart är staten närmare tillfredsställande.
Klagomål, torr mun, huvudvärk. Huden är ren, normal färg och fukt.
Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Vesikulär andning, ingen wheezing. NPV 18 per minut
Palpation av buken är smärtfri i alla delar av buken.
Nat. avsändningar är inte brutna
3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20
D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.
4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20
D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.
5. Tab. Captoprili 0,025 №10
D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.
6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.
7. Rp: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10
D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20
D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen.
När medvetandet är klart är staten närmare tillfredsställande.
Det finns inga klagomål. Huden är ren, normal färg och fukt.
Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Vesikulär andning, ingen wheezing. NPV 17 per minut
Palpation av buken är smärtfri i alla delar av buken.
Nat. avsändningar är inte brutna
3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20
D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.
4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20
D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.
5. Tab. Captoprili 0,025 №10
D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.
6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.
7. Rp: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10
D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20
D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen.
När medvetandet är klart är staten närmare tillfredsställande.
Det finns inga klagomål. Huden är ren, normal färg och fukt.
Hjärtljud är rytmisk, dämpad. Vesikulär andning, ingen wheezing. NPV 19 per minut
Palpation av buken är smärtfri i alla delar av buken.
Nat. avsändningar är inte brutna
3. Rp.: Tab. Amaril 0.001 №20
D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.
4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20
D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.
5. Tab. Captoprili 0,025 №10
D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.
6. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.
7. Rp: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10
D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.
8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.
9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20
D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen.
Dynamik: positiv (inga klagomål).
diabetic microangiopathy limb
ХХХ, 78 år gammal är på behandling i 9 KGB-avdelningen för endokrinologi sedan 12.10 med en diagnos av:
Primär: typ II diabetes mellitus, först identifierad stadium av dekompensering av metaboliska processer.
Komplikationer: Kronisk cerebral ischemi av blandat ursprung. Diabetisk retinopati är ett icke-proliferativt stadium. Diabetic microangiopathy av nedre extremiteterna. Distal diabetisk polyneuropati. Fet hepatos.
Relaterat: Arteriell hypertension grad 3, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.
Bakgrund: Obesity IIa grad.
Diagnosen diabetes mellitus är gjord på grundval av diabetiska klagomål av torr mun, törst, ökad urinering, natturinering, en ökning av urinvolymen. klåda i ljummen, blodsockret stiger till 12 mmol / l. Riskfaktorer för denna sjukdom är:
Hypodynami, förekomst av fall av denna sjukdom i familjen, fetma, stress, högt blodtryck, svår graviditet och förlossning. (högt vatten, stor frukt).
I denna patient var riskfaktorer: Hypodynami, grad IIa fetma, arteriell hypertension (under lång tid).
· Typ II fastställdes på grundval av den ålder då sjukdomen manifesterades (78 år), sjukdomen utvecklades gradvis, kliniken raderades, sjukdomsförloppet var dolt (i början av sommaren kunde klagomål uttryckas måttligt, sedan början av oktober försämrades patientens tillstånd avsevärt (svagheten växte, stör konstant, frekvent urinering upp till 15 gånger om dagen, varav 3 gånger på natten, klåda verkade i ljummen).
· För första gången avslöjades sjukdomar i polykliniken enligt bostadsorten den 10/12/12 när det gällde att fasta blodglukosnivåer hos en patient. De uppgick till 12 mmol / l.
· Dekompensation av sjukdomen fastställdes på grundval av fastande glukos i kapillärblod på 9,7 mmol / l, postpartic av 15,0 mmol / l, vid sänggåendet 13,6 mmol / l.
Komplikationer av diabetes:
· Kronisk ischemi i hjärnan av blandat ursprung (åderförkalkning, högt blodtryck, diabetes) sätts på grundval av klagomål från patienter med ihållande huvudvärk utan någon tydlig lokalisering, yrsel, fynd undersökning neurolog (minnesförlust), fysisk undersökning data.
· Diabetesretinopati är icke-proliferativ skede in baserat på fysisk undersökning (reducerad vy), att komma in i inspektions ögonläkare (OU :. Lugn hornhinnan transparent Reflex med fundus rosa ögonbotten:... ONH blek rosa gräns tydliga artärer minskat olika kaliber izvity Vener dilaterad
· Diabetic mikroangiopati nedre extremiteterna uppsättning baserad på fysisk undersökning (hud kallt vid beröring), en kärlkirurg inspektion data: Status localis: arteriella blodcirkulationen i de yttre delarna av den vanligaste typen av skada. Symptom av diabetisk angiopati, rippel på periferin sparas, reducerad Rheovasography lägre extremiteter resultat: Slutsats: pulsvolym markant reducerad i den högra foten i höger skenben. Asymmetrin av blodfyllning i skenorna (till vänster är mindre än till höger med 40%) och i fötterna (till vänster är mindre än till höger om 26%). Förhållandet mellan blodfyllningen av foten / skenan till höger är 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalt vaskulärt motstånd ökar i underbenet och foten till höger, minskad fot till vänster och normalt i underbenet till vänster.
· Distal diabetisk polyneuropati är baserad på patientens klagomål om fötternas smärta, domningar och kyla. objektiva undersökningsdata (Det bryter mot känsligheten hos typen av "handskar och strumpor", taktil känslighet minskas).
· Fet hepatos är baserad på ultraljudsdata och en objektiv undersökning av patienten (levern sticker ut 0,5 cm från kanten av den högra kostbågen).
· Relaterat: Arteriell hypertension av 3 grader, risk 4. Ateroskleros av aorta, koronar, cerebrala kärl. Kondition efter resektion av vänster bröst 2005 om cancer med efterföljande kemoterapi.
Bakgrund: Obesity Grade IIa (BMI 30.5).
Under sin vistelse på sjukhuset patientens tillstånd har förbättrats (sådana klagomål som muntorrhet, konstant törst, täta urinträngningar, även på natten, vilket ökar mängden urin, klåda i ljumsken, smärta, domningar och känslighet för kalla fötter - försvann)
Under sin vistelse på sjukhuset fick patienten följande behandling:
2. Rp: Tab. Amaril 0.001 №20
D.S. Inne i 2 tabletter 1 p / dag. Strax före frukost.
3. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20
D.S. Inside. 1 t. 2p / s under måltiden. Morgon och kväll.
4. Fliken. Captoprili 0,025 №10
D.S. Inside. På 1 t. 2r / d. En timme före måltiderna.
5. Thiogamma 600 mg. + natriumklorid 0,9% 200 ml. intravenös dropp 1 gång per dag klockan 10.00.
6. Rp.: Tab. Kardiomagnil 0,075 №10
D.S. Inside.1 tablett 1 gång per dag klockan 18.00.
7. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Introducera intravenöst 2 ampuller 1 gång per dag klockan 10.00.
8. Rp: Tab. Sinvastatini 0,01 №20
D.S. Inside. 1 t. 1 p / s. På kvällen
9. Skol diabetes.
Prognos för livet
· Relativt gynnsam för livet på grund av sen diagnos av sjukdomen och förekomsten av ett stort antal komplikationer;
· Socialt gynnsam (nedsättning av adaptiv funktion, innebär denna sjukdom inte en social livsstil).
· Överensstämmelse gipokalloriynoy diet (1600 kcal), med restriktions av mättat fett konsumtion, reduktion av kolesterolkonsumtion (mindre än 300 mg per dag), konsumtion av mat med högt kostfiber. Livsmedel fraktionalt upp till 4-5 gånger om dagen. Begränsa salt och alkoholintag.
· Överensstämmelse med användningen av sockersänkande tabletter
· Kontroll av blodsockernivån 1 gång om dagen och 4 gånger om dagen 3 gånger i veckan.
· Förebyggande av komplikationer (läkemedel med alfa-liposyra, nootropics, vitamin B6-grupper, antihypertensiva läkemedel).
· Observation av en endokrinolog, en kardiolog, en neurolog, en ögonläkare och en allmänläkare vid ett poliklinik enligt bostadsorten
Publicerad på Allbest.ru
Liknande dokument
Baserat på data från extern undersökning, en objektiv undersökning av patientens interna organ och resultaten av laboratorie- och instrumentstudier, görs den kliniska diagnosen - diabetes mellitus och dess motivering. Behandlingsplan Prognos för livet.
fallhistoria [19,6 K], tillagd 18/05/2015
Klagomål hos patienten vid hälsa vid upptagande. Sjukdomens etiologi, differentiell diagnos och rättfärdigande av den kliniska diagnosen baserat på resultaten av undersökningen av patienten och laboratorietester. Diabetesbehandling och dagbok för behandling.
fallhistoria [44,0 K], lagt till 06/02/2015
Anamnes av patientens liv, hans klagomål vid upptagande. Plan för undersökning av patienten, utvärdering av hans resultat. Substantiation of the diagnosis - Guillain-Barre syndrom. Etiologi och patogenes av sjukdomen, definitionen av metoder för behandling av en patient. Ytterligare prognos av sjukdomen.
fallhistoria [44,4 K], tillagd 11.01.2013
Klagomål hos patienten vid tidpunkten för tillsynen. Anamnes av liv och sjukdom. Allmän undersökning av patienten. Diagnos: typ 1 diabetes. Samtidig diagnos: kronisk hepatit C. Behandling av den underliggande sjukdomen och komplikationer: diet och insulinbehandling.
fallhistoria [55,0 K], tillagd 11/05/2015
Typiska klagomål om diabetes. Funktioner av manifestationen av diabetisk mikroangiopati och diabetisk angiopati i nedre extremiteterna. Rekommendationer för näring i diabetes. Planera undersökning av patienten. Funktioner av diabetesbehandling.
fallhistoria [29,0 K], tillagd 11.03.2014
Patientklagomål vid inträde. Anamnes av liv och sjukdom. Analys av resultaten av laboratorie- och instrumentanalys. Bakgrunden för diagnosen livsmedelsburna toxikinfektion. Utveckling av en patientbehandlingsplan, metoder för förebyggande och prognos av sjukdomen.
fallhistoria [29.4 K], tillagd 12/08/2015
Klagomål hos patienten vid inträde, livshistoria och sjukdom. Omfattande studie av patientens allmänna tillstånd. Analys av forskningsresultat. Substantiation av diagnosen - ateroskleros av underarmsartärer, Leriche syndrom. Utveckling av en behandlingsplan.
fallhistoria [29,8 K], tillsatt 10.29.2013
Medicinsk historia om patientens liv och sjukdom, klagomål om upptagande. Omfattande studie av patienten. Motivering av diagnosen - akut koronarsyndrom, högt blodtryck, III-grad, III-stadium. Patientbehandlingsplan och prognos för livet.
fallhistoria [43,3 K], tillagd 01/28/2013
Klagomål hos patienten vid inträde till sjukhuset. Allmänna villkor och resultat av undersökning av organ och system hos patienten, laboratorie- och instrumentdata. Skälen till den kliniska diagnosen diabetes mellitus typ II. Behandling av sjukdomen.
fallhistoria [22.2 K], tillagd 03/03/2015
Klagomål hos patienten vid inträde, livets historia och sjukdom. Survey plan och diagnos av sjukdomen. Bakgrunden för den kliniska diagnosen - högsidig inguinal bråck, återfall. Etiologi, patogenes, behandling och förebyggande av sjukdomen.
fallhistoria [32,1 K], tillagd 12/04/2012