Glycocalicin vad är det

• Förebyggande

IMMUNO-ENZYM-METOD FÖR BESTÄMNING AV GLYCOCALYCIN - EN FRAGNING AV GLYOPROTEIN 1B THROMBOCYTES. EVALUERING AV THROMBOCYTESOMSÄLJNING I HÄLSAFLÖDE OCH DIFFERENTIELL DIAGNOSTIK AV PLATELETS

En metod har utvecklats för bestämning av glykokalicin, ett fragment av blodplättsglykoprotein Ib. Plasmaglykokalicinnivåerna förhöjdes med trombocytemi, reducerad med trombocytopeni, på grund av otillräcklig blodplättsproduktion, men inte med immuntrombocytopeni, vilket är en följd av ökad blodplättsförstöring. Således är innehållet i glycocalicin i plasma en indikator på blodplättens omsättning och den utvecklade metoden kan användas för differentialdiagnosen av trombocytopeni. Glycocalicin är ett stort (125 kD molekylvikt) extracellulärt proteolytiskt fragment av ett av de stora blodplättmembranproteinerna, glykoprotein Ib, som är en von Willebrand-faktorreceptor och en av trombinreceptorerna på trombocytytan. GK spjälkas från blodplättmembranet under verkan av olika proteaser, innefattande några intracellulära Ca2 + -beroende proteaser som frigörs vid förstöringen av blodplättar. GK i blodplasma av friska givare hittades först 1984. Plasma GC-halten ökar vid patologiska tillstånd i samband med ökad trombocytproduktion och trombocytemi, och minskas med trombocytopeni på grund av otillräcklig trombocytproduktion. Vid trombocytopeni orsakad av ökad förstöring av trombocyter förblir plasma-HA-nivån nästan oförändrad. Baserat på dessa data föreslogs att närvaron av HA i plasma är en följd av förstöringen av blodplättar i mjälten retikuloendoteliala systemet och dess innehåll återspeglar den totala omsättningsnivån för blodplättar i blodet. Syftet med detta arbete var att utveckla en immunoenzymatisk metod för bestämning av plasma HA och dess godkännande för differentialdiagnosen av trombocytopeni.

Upplaga: Bulletin of Experimental Biology and Medicine
Publiceringsår: 1999
Volym: 4s.
Ytterligare information: 1999.-N 10.-C.476-479. Bibeln. 9 namn
Visningar: 390

Trombocytopeni Text av vetenskaplig artikel om specialitet "Medicin och hälso- och sjukvård"

Sammanfattning av en vetenskaplig artikel om medicin och folkhälsa, författare till ett vetenskapligt arbete - Vasilyev S. A., Vinogradov V. L., Mazurov A. V., Markova M. L.

En överblick över patogenesen, differentialdiagnosen och behandlingsstrategier för olika typer av trombocytopeni presenteras. Två huvudmekanismer för utveckling av trombocytopeni är minskad produktion och ökad blodplättkonsumtion. Minskad produktion av blodplättar, orsakade megakaryocyter fördjupning (produktiv trombocytopeni), vanligen i samband med aplastisk anemi, olika former av leukemi och myelodysplasi, och med cytostatisk terapi. Förhöjd förbrukning av blodplättar kan orsakas av auto / eller alloantikroppar, som binder till blodplättar och främjar deras snabbt avlägsnande via det retikuloendoteliala systemet av mjälten eller levern (idiopatisk trombocytopen purpura, läkemedels trombocytopeni, neonatal alloimmun trombocytopeni purpura och andra former av immun trombocytopeni). Förbättrad konsumtion plättar på grund av intravaskulär trombos leder till trombocytopeni (icke-immun trombocytopeni konsumtion) syndromet disseminirovanogo intravaskulär koagulation, trombotisk trombocytopen purpura och hemolytiskt uremiskt syndrom. Ärftliga former av trombocytopeni orsakas av medfödda defekter av blodplättsproduktion och / eller von Willebrand-faktoranomalier. Många av dem är förknippade med nedsatt morfologi och trombocytfunktion. Defekt generation av trombocyter anses vara orsaken till deras låga halter i blodet under större delen ärftlig trombocytopeni (okomplicerad familj trombocytopeni, TER-syndrom et al.), Men några av dem observeras eller förväntas förhöjda konsumtion trombocyter (ViskottaOldricha syndrom, plattliknande eller IIb sjukdom Villebranada, Bernarasoulie syndrom). Laboratoriemetoder som används för differentiell diagnos av trombocytopeni inkluderar: automatisk och en visuell räkning av antalet blodplättar, megakaryocyter analys av benmärgsprov, en studie av morfologin och funktionen av blodplättar, och bestämning av autoantikroppar plätt antigenovmisheney analys, bestämning av cykellivslängden och studier av blodplättar. För behandling av produktiv trombocytopeni, konsumtion av trombocytopeni (immun och icke-immune former) och ärftlig trombocytopeni rekommenderas olika strategier, inklusive trombocytransfusioner, immunosuppressiv och cytostatisk terapi, splenektomi, etc.).

Relaterade ämnen inom medicinsk och hälsovetenskaplig forskning, författaren till det vetenskapliga arbetet är Vasilyev SA, Vinogradov VL, Mazurov AV, Markova M.L.,

trombocytopenier

Patogenes, differentialdiagnostik och behandlingsstrategier för trombocytopenier ses över. Två huvudmekanismer som är ansvariga för utvecklingen av trombocytopeni kan särskiljas genom produktion och öka blodkroppskonsumtionen. Nedgång i trombocytopeni (trombocytopeni) är vanligtvis förknippad med aplastisk anemi, olika former av leukemi och myelodysplasi eller cytostatisk terapi. Ökad konsumtion kan induceras av autoand / eller alloantikroppar, idiopatisk trombocytopenisk, trombocytopeni, neonatal trombocytopeni, neonatal trombocytopeni, neonatal trombocytopeni; Trombocytopeni trombocytopeniskt syndrom och trombocytopeniskt syndrom. Ärftliga former av trombocytopeni orsakas av medfödda defekter hos trombocytfaktorn. Många av dem är också förknippade med en nedsatt trombocytmorfologi och -funktion. Heferisk trombocytopeni (TAR syndrom, trombocytopeni syndrom, blodplätt typ och typ) IIb von Willebrands sjukdom, BernardSouliers syndrom). För analys av trombocytopenier kan den användas för att bestämma trombocyträkningsprocessen, den kan beaktas. spänning och omsättning. Olika strategier (bland annat trombocytransfusion, immunosuppressiv och cytostatisk terapi, antitrombotisk behandling, splenektomi och andra) rekommenderas för behandling av friska, friska och icke-immuna former och ärftliga trombocytopenier.

Texten i det vetenskapliga arbetet om ämnet "trombocytopeni"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L.1, Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

1FGBU Hematologiska forskningscentret vid Ryska federationens hälsovårdsministerium, Moskva

2 Ryska kardiologiska forsknings- och produktionskomplexet från Rysslands federala hälsovårdsministerium, Moskva

Sammanfattning: En genomgång av patogenesen, differentialdiagnosen och behandlingsstrategierna för olika typer av trombocytopeni ges. Två huvudmekanismer för utveckling av trombocytopeni har identifierats - minskad produktion och ökad blodplättkonsumtion. Minskad blodplättsproduktion på grund av depression av megakaryocyter (produktiv trombocytopeni) är vanligtvis förknippad med aplastisk anemi, olika former av leukemi och myelodysplasi, liksom med cytostatisk behandling. Förhöjd förbrukning av blodplättar kan orsakas av auto-och / eller-alloan Titel som binder till blodplättar och främja deras snabbt avlägsnande via det retikuloendoteliala systemet av mjälten eller levern (idiopatisk trombocytopen purpura, läkemedelsinducerad Trom botsitopeniya, neonatal alloimmun trombocytopeni purpura och andra former av immun trombocytopeni). Ökad blodplättsförbrukning på grund av intravaskulär trombos leder till trombocytopeni (icke-immunförbrukning trombocytopeni) i syndromet av disseminerad intravaskulär koagulering, trombotisk trombocytopenisk purpura och hemolytiskt uremiskt syndrom. Ärftliga former av trombocytopeni orsakas av medfödda defekter av blodplättsproduktion och / eller von Willebrand-faktoranomalier. Många av dem är förknippade med nedsatt morfologi och trombocytfunktion. En defekt i trombocytproduktion anses vara orsaken till deras låga blodnivåer vid mest ärftlig trombocytopeni (okomplicerad familiär trombocytopeni, TER-syndrom etc.), men några av dem har observerats eller tros ha ökat trombocyt syndrom (Wiskott-Aldrich syndrom, blodplätt typ eller typ IIb av Willebranad sjukdom, Bernard-Soulier syndrom). Laboratoriemetoder som används

Actuals för differentialdiagnos av trombocytopeni inkluderar: automatisk och visuell räkning av blodplätttal, analys av megakaryocyter i benmärgsprover, studie av blodplättmorfologi och funktion, bestämning av blodantagonistantikroppar och analys av målantigener, bestämning av förväntad livslängd och trombocytcirkulation. För behandling av produktiv trombocytopeni, konsumtion av trombocytopeni (immun och icke-immune former) och ärftlig trombocytopeni rekommenderas olika strategier, inklusive trombocytransfusioner, immunosuppressiv och cytostatisk terapi, splenektomi, etc.).

Nyckelord: trombocytopeni, blodplättar, megakaryocyter, hemorragisk syndrom, idiopatisk trombocytopenisk purpura, autoantikroppar, trombocytantigener.

Blodplättar eller blodplattor är icke-kärnämnen i blodet, vars huvudsakliga funktion är att säkerställa fullständig hemostas i människans kroppsblod. En av de största anomalierna av blodplättar är deras kvantitativa misslyckande. En minskning av antalet blodplättar i blodet under normala intervall (det normala antalet blodplättar i blodcirkulationsblodkanalen är 150000-400000 i 1 μl) kallas trombocytopeni [7]. De kliniska tecknen på trombocytopeni, som manifesteras vid ökad blödning, observeras vanligtvis med en minskning av antalet blodplättar under 50 000 per μL. För trombocytopeni (såväl som andra störningar plätt hemostas) karakteristiska mikrocirkulatorisk typ med närvaron av hemorragisk syndrom blåmärken, ekkymos, petihy, nasala och tandköttsblödning, menorragi rikliga och långa, och med en töjning av blödningstiden när prover Ivy eller Duke. Utvecklingen av hemorragisk syndrom med

Vasiliev S.A. • [email protected] • (495) 613-26-81

ett blodplätttal i blodet på mer än 50 000 per μl är oftast förknippat med funktionella defekter av blodplättar. Kritisk för förekomsten av farlig spontan blödning anses vara tröskeln på 10 000-20 000 per μl [4].

På mekanismen för trombocytopeni kan delas in i följande: Productive trombocytopeni, är den associerad med försämrad produktion av blodplättar i benmärgen, trombocytopeni på grund av ökad förstörelse av förbrukningen av trombocyter i cirkulationen eller organ makrofag systemet, trombocytopeni avel observeras efter stora förluster av blod och trombocytopeni fördelning på grund av ökad blodplättssekvestration i mjälten under splenomegali [7]. Bland topeny trombocyt-inducerad ökad konsumtion destruktion / blodplätt, typiskt avger två stora grupper - immun form, utvecklas som ett resultat av produktion av auto- eller alloantikroppar mot blodplättar och preimmuna former som ofta förmedlas av ökad konsumtion av blodplättar på grund av intravaskulär-trombotisk bildning. I en separat grupp kan arvelig trombocytopeni särskiljas, vilka är mycket mindre vanliga och ofta förknippade med kvalitativa defekter av blodplättar, d.v.s. med trombocytopati. Det antas att majoriteten av ärftlig trombocytopeni orsakas av nedsatt trombocytproduktion, men det finns former med ökad konsumtion / destruktion och blandade varianter (se tabell 1) [4, 7, 17, 19].

Trombocytopeni på grund av minskad trombocytproduktion (produktiv)

Produktiv trombocytopeni uppträder i olika patologier av blodsystemet, i vilket den marocka megakaryocytiska sprouten i benmärgen undertrycks. Sådana sjukdomar inkluderar: aplastisk anemi, olika former av leukemi-tionsprocesser (både akuta och kroniska), myelo-dysplastiska syndrom, akut strålningssyndrom, cytostatisk sjukdomen med kemoterapi och strålningsterapi, förvärvat amegakariotsitarnaya trombo-cytopeni (partiell trombotsitarnorostkovaya aplasi ), metastaser av cancer i benmärgen etc.

Alla typer av produktiv trombocytopeni kännetecknas av en skarp inskränkning eller frånvaro av en trombotisk spiral mot bakgrunden av karakteristiska förändringar i benmärgens struktur, typiskt för en särskild form av blodpatologi. Så, för aplastisk anemi på bakgrunden av pancytopeni i perifert blod, enligt trepanobiopsy, kännetecknad av en uttalad avsmalning av brohuvud av aktiv benmärgs ersättning av benmärgs håligheterna hos adiposvävnad (fett benmärg). Samtidigt i benmärgen är megakaryocyter nästan helt frånvarande.

1. Trombocytopeni på grund av minskad produktion av blodplättar (produktiv)

2. Trombocytopeni på grund av ökad förstöring eller konsumtion av blodplättar

3. Trombocytopeni efter massiv blödning (utspädning) _

4. Trombocytopeni med splenomegali (sekvestrering)

5. Ärftlig trombocytopeni Oftast produktiv, men det finns former med ökad förstörelse / konsumtion och blandade alternativ

Tabell 1. Klassificering av trombocytopeni.

Med hematologiska maligniteter mielodepressivnym med lesion av benmärgen (olika typer av leukemi, myelodysplastiska syndrom) i trepanate oftast bestäms uttalad hyperplasi aktiv märg ersättningsKropps kaviteter leukemiceller. Samtidigt minskar antalet megakarocyter också kraftigt eller helt frånvarande (mindre än 1-2 megakaryocyter detekteras i trepanat). I kroniska sjukdomar limfoproliferativ-ning främsta orsaken till innehållet minskningen plätt i blodomloppet (ofta mild) är också ett undertryckande av benmärgs megakaryocyter, även autoimmuna Fästkomponentema kan öka djupet av trombocyt-sång [16]. En markant minskning av blodplättskoncentrationen i blodet (ofta under 20 000 i μL) utvecklas ofta efter kemoterapi eller strålbehandling för någon form av hemoblastos.

Delvis amegakaryocytisk trombocytopeni (trombocyttillväxt aplasi) kännetecknas av en kraftig minskning av blodplättens nivå i blodet med ett normalt antal röda och vita celler. I benmärgen, enligt trefin biopsi, på bakgrund av det normala förhållandet av aktiva benmärg och kroppshåligheter med bevarande av alla antalet bakterier hematopoies Megakom-riotsitov drastiskt reduceras eller att de inte är bestämd.

Vid syntesen av trombocytopeniskt syndrom, observerat vid B12-bristande anemi och / eller folsyrabrist, finns det också ett bristfälligt fenomen i blodplättsproduktionen i benmärgen, vilket kombineras med en viss minskning av blodplättarnas membranresistens. Till skillnad från andra typer av blodplätts-sing-produktiva i detta fall antalet megakaryocyter reduceras inte, och megakaryocytopoies ineffektivitet förorsakad av störning i mognaden av megakaryocyter som kan dö innan steget med bildandet av blodplättar. Diagnosen görs på grundval av karakteristiska megaloblastiska förändringar i andra linjer av benmärgsceller.

Bland de produktiva trombocytopenierna finns också några av de ärftliga trombocytopen-

i vilka störningar av trombocytbildning i benmärgen är genetiskt bestämda.

För diagnos av trombocytopeni produktiv, måste du först ha korrekt information om statusen för megakaryocyt-trombotsitar bakteriefri tion på grund av forskning inom dynamiken i blodet räkna med blodplättar och studera vilken typ av benmärgs blod, enligt den sternala punktering och trepanobio-PSII. En av de nya tekniker som kan vara användbara för den differentiella diagnosen produktiva trombocytopeni är definitionen plasma glikokalitsina - fragment av glykoprotein (GP) 1b trombocyter klyvd plättytan vid deras förstörelse i mjälten [9,10]. Innehållet i glycocalicin återspeglar blodplättens omsättning i blodet och dess mängd i plasma minskar med produktiv trombocytopeni, till skillnad från konsumtions / destruktionstrombocytopeni, för vilken denna indikator förblir inom normala intervall eller ökar (se Tabell 5). Det bör emellertid noteras att i vissa former av leukemi, i synnerhet vid myeloid leukemi, kan mängden glykokalicin i plasma öka på grund av ospecifik spjälkning av glykokalicin från ytan av blodplättarna genom proteaser som frigörs vid destruktion av tumörcellerna. Eftersom produktiv trombocytopeni oftast bara är en av manifestationerna av olika hematologiska patologier som orsakar undertryckande av den megakarytocytiska serien är diagnosen av den underliggande sjukdomen verkligen viktig.

Vid behandling av amegakaryocytisk trombocytopeni är huvudmetoden trombocytutbytesbehandling. Indikationen för trombocytmasstransfusion är en minskning av trombocytnivåer under 20 000 pL, i kombination med progressionen av hemorragisk syndrom. Den absoluta indikationen för omedelbar transfusion av blodplättmassa är förekomst av petechiala blödningar på ansiktets och munslemhinnan (hotet om blödning i hjärnan). För förebyggande av hemorragisk syndrom hos patienter som får högdos polykemoterapi eller hos patienter som genomgår benmärgstransplantation, genomförs planerade trombocytransfusioner 2-3 gånger i veckan (6-8 doser eller 4-6 miljarder celler per transfusion). Patienter som får transfusioner frekventa blodplätts, till exempel, en sådan sjukdom som Aplast Env anemi, partiell trombotsitarnorostkovaya aplasi et al., En metod som gör det möjligt att avsevärt minska mängden av blodplättstransfusion är den intravenösa administreringen av läkemedel med antifibrinolytiska aktivitet (tranexamsyra, e-aminokapronsyra, etc.). Naturligtvis en radikal och effektiv metod

Hemmet för amegakaryocytisk trombocytopeni är behandlingen av den huvudsakliga sjukdomen som leder till en brist på blodplättar.

Trombocytopeni på grund av ökad blodplättsförstöring / konsumtion

Som nämnts ovan kan trombocytopeni, orsakad av ökad förstöring och / eller blodplättkonsumtion, delas in i två stora grupper - immun och icke-immun. Immun trombocytopenier utvecklas som ett resultat av produktionen i kroppen av auto- eller alloantikroppar mot blodplättar och som ett resultat av denna accelererade förstöring av antikropps-sensibiliserade blodplättar i mjälten och / eller leverns makrofagsystem [8]. Icke-immune former är oftast förknippade med ökad blodplättsförbrukning i blodet på grund av intravaskulär trombos och blodplättsaggregering. En av de viktigaste tecknen på både immun och icke-immunkrombos-cytopeni-konsumtion, som särskiljer dem från produktiv trombocytopeni, är ett normalt och ibland förhöjt innehåll av megakaryocyter i benmärgen.

Beroende på patogenesen, d.v.s. mekanism för produktion av antiplatelet antikroppar finns det flera former av immun trombocytopeni (se flik 2).

Den mest kända och vanliga sjukdomen i denna grupp är idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP). Frekvensen för ITP är ungefär 1 / 100.000, medan vuxenlivet i vuxenlivet blir sjuk cirka 2 gånger oftare än män (i barndomen, flickor och pojkar blir sjuka med samma frekvens) [13,17]. Tidigare bedömdes ITP-diagnosen vara en stor diagnos av att utesluta andra patologier med liknande symtom, men det anses nu vara bevisat att ITP är en autoimmun patologi och därför är denna sjukdom ofta mer korrekt kallad och diagnostiserad som autoimmun trombocytopeni [1]. Antikroppar i klassisk autoimmun trombocytopeni produceras mot oförändrade blodplättsantigener, d.v.s. Orsaken till deras bildning är inte en förändring i blodplättens antigena struktur, utan ett brott mot toleransen för patientens immunsystem till sina egna antigener. Oftast riktas autoantikroppar mot de huvudsakliga och mest immunogena proteinerna i blodplättmembranet, HP 11B-111a och HP 1B [15]. Ett antal papper beskriver funktionellt aktiva autoantikroppar som kan hämma eller aktivera blodplättar. Inhiberande autoantikroppar riktas vanligtvis mot funktionellt viktiga trombocytreceptorer (SE 11B-111a, HP 1B, kollagenreceptorer, etc.) och har förmågan att blockera

Sjukdomarisering av anti-blodplättsantikroppar

1. Idiopatisk (autoimmun) trombocytopenisk purpura Autoantikroppar mot oförändrade blodplättantigener (vanligtvis GP 11L-111a och GP 1B)

2. Transimmun neonatal trombocytopeni Autoantikroppar hos moderen med autoimmun trombocytopeni, trängde in i fostret

3. Hapten (heteroimmun) trombocytopeni 3.1. Medicinsk trombocytopeni 3.2. Trombocytopeni associerad med viral infektion hapten autoantikroppar mot en modifierad eller främmande antigener på antikroppar plätt yta mot ett komplex av läkemedlet (heparin, kinin / kinidin, etc.) Med plättantigen antikroppar mot virala antigener immobiliserade på blodplättar, eller mot förändrade antigener plätt, immunkomplex fixerad på blodplättar

4. Alloimmun trombocytopeni 4.1. Neonatal alloimmun trombocytopenisk purpura 4.2. Refraktoritet mot trombocytransfusion 4.3. Posttransfusionstrombocytopenisk purpura Alloantikroppar mot alloantigener av fosterplättar eller transfuserade blodplättar Alloantikroppar av moderen, trängde in i fostrets kropp. Foster- och blodplättar alloantigener som saknas på moderns blodplättar (vanligtvis HPA 1a) av donor (er) (vanligtvis H1_A-antigener) av blodsocker (vanligen H1_A-antigener). Antikroppar mot HPA 1a-alloantigen, som reagerade med mottagaren och unnumberedda patienter.

Tabell 2. Immun trombocytopeni.

deras receptoraktivitet. Aktiveringen av blodplättar med autoantikroppar beror oftast på det faktum att antikroppar samtidigt kan interagera med deras blodplättsantigen (CD36, CD9, GP IIb-IIIa) och blodplättens Fc-receptor och genom denna receptor stimulerar aktiveringen och efterföljande aggregering av blodplättar. Det är uppenbart att hämmande antikroppar kan öka risken för hemorragisk syndrom, aktiverande - risken för att utveckla intravaskulär trombos.

Autoantikroppar som reagerar med trombocyter detekteras också i några andra autoimmuna patologier, såsom antifosfolipid syndrom, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit [12]. Närvaron av sådana antikroppar korrelerar ofta med minskad blodplätträkning hos dessa patienter. I detta avseende antas att i sådana fall utvecklas trombocytopeni också genom en autoimmun mekanism som är karakteristisk för ITP. Vidare detekteras exempelvis antikroppar i antikroppar i blodet, som reagerar inte bara med negativt laddade fosfolipider (kardiolipin) och p2-glykoprotein I (plasmafosfolipidbindande protein), men som med ITP med specifika blodplättsantigener - GP IIb-IIIa och GP Ib. Det bör emellertid komma ihåg att om en systemisk autoimmun sjukdom, såsom antifosfipolipidsyndromet, åtföljs av trombos, kan blodkonsumtionen som en följd av intravaskulär trombos också bidra till utvecklingen av trombocytopeni.

Såsom noterats ovan är utseendet av autoantikroppar mot blodplättar ganska vanligt vid lymfoproliferativa sjukdomar och även om i dessa patologier är den huvudsakliga orsaken till minskningen av antalet blodplättar i blodet inhiberingen av det megakaryocytiska benmärgsspettet,

kombinering av immunkomponenten ökar trombocytopeni.

Ibland anses den så kallade neonatal transimmuna trombocytopeni som en separat nosologisk form. Denna patologi förekommer hos nyfödda födda till mödrar med autoimmun trombocytopeni, och är förknippad med penetrering av moderna autoantikroppar i fostret. Till skillnad från alloimmun neonatal trombocytopeni produceras antikroppar inte på grund av antigena skillnader mellan moder- och fosterplättarna och reagerar med både moderen och barnplättarna. Djupet av trombocytopeni hos det nyfödda beror på svårighetsgraden hos sjukdomen hos mamman. Plättantalet hos ett barn normaliseras vanligen några veckor efter leverans.

I en separat undergrupp av isolerad hapten (heteroimmun) trombocytopeni. I denna patologi produceras autoantikroppar mot förändrade eller främmande antigena strukturer på ytan av trombocyter som exempelvis visas som ett resultat av exponering för droger eller virus.

Produktionen av haptenantikroppar och droge trombocytopeni orsakas oftast av kinin / kinidinläkemedel (används även som livsmedelstillsatser i drycker som tonic, schweppes, lite sodavatten) och heparin. Det är känt att kinin / kinidin binder till GP Ib och heparin till trombocytfaktor IV [3,20]. De resulterande blodplättsproteinkomplexen med läkemedelshapten stimulerar bildandet av hapten-autoantikroppar och efterföljande trombocytopeni. Medicinska trombocytopenier är tillfälliga och försvinner vanligtvis efter att läkemedlet har stoppats. Det är känt att heparin trombocytopeni ibland är komplicerat av utvecklingen av farligt

trombotiska komplikationer - heparin trombotisk cytopeni associerad med trombos [20]. Det antas att orsaken till heparininducerad intravaskulär trombos är interaktionen mellan autoantikroppar mot heparin-blodplättsfaktor IV-komplexet med Fc-receptorn av blodplättar. Denna interaktion stimulerar aktiveringen och efterföljande intravaskulär trombocytaggregation.

Heteroimmuna trombocytopenier associerade med virusinfektion är vanligast hos barn. Upp till 2/3 av fallen av trombocytopeni hos barn är förknippade med tidigare virusinfektioner, såsom vattkoppor, mässling, adenovirusinfektion etc. eller vaccination. I de flesta barn är trombocytopeni associerad med infektion eller vaccination akut och går bort efter några veckor eller månader. I 10-20% av fallen blir trombocytopeni kronisk. Hos vuxna är det välkänt om den frekventa associationen av trombocytopeni med HIV-infektion (det är möjligt att trombocytopeni med HIV-infektion inte bara är immun, men också förknippad med depression av megakaryocyter). Det antas att virus kan förändra den antigena strukturen hos blodplättar som ett resultat av interaktion med membranproteiner och som ett resultat av icke-specifik fixering på blodplättens yta. Resultatet kan vara, för det första, utvecklingen av antikroppar mot antigener plätt, modifierade, och för det andra, är interaktionen av antivirala antikroppar mot virala proteiner fixerade på ytan av blodplättar. Uppenbarligen är korsreaktioner av antikroppar producerade mot virala proteiner med oförändrade blodplättsantigener ibland möjliga. Det bör emellertid noteras att alla dessa mekanismer fortfarande är väsentligen conjectural och deras bevis kräver ytterligare forskning.

En separat grupp består av patologier där produktion av antikroppar mot blodplättsalloantigener uppträder, d.v.s. alloimmun trombocytopeni.

Vid neonatal alloimmun trombocytopenisk purpura produceras antikroppar som ett resultat av immunisering av moderen med alloantigena determinanter som finns i blodplättarna hos fadern och barnet, men frånvarande på moderplättarna [14]. Alloantikroppar orsakar utvecklingen av trombocytopeni hos fostret, som kvarstår hos nyfödda i 2-3 veckor. efter födseln. Den vanligaste orsaken till alloantikroppproduktion (upp till 70-80% hos europeiska populationer) är oförenligheten mellan föräldrarna för HPA-1 alloantigen (Human Platelet Alloantigen 1) eller PLA enligt den gamla klassificeringen, som presenteras i två alleliska former, PLA1 och PLA2) kännetecknad av ersättning av leucin med prolin i 33: e läget hos GP IIIa-molekylen.

Vanligtvis är en mamma som är homozygot för det sällsynta HPA1b alloantigenet (HPAb homozygot för europeiska populationer ca 2%) immuniserat med HPA1-alloantigen som finns på blodplättarna hos fadern och fostret. Risken för alloimmunisering med en sådan mekanism är nästan 100% associerad med närvaron i moderen till histokompatibilitetsantigenet (HLA-YAZ ^ 52a). Förekomsten av neonatal alloimmun trombocytopeni är 1 / 3000-5000 nyfödda, och antalet allvarliga komplikationer, för det första intrakranial blödning, når 20%. Det är viktigt att notera att, i motsats till oförenlighet med NI-antigenet, kan denna patologi utvecklas redan under den första graviditeten. Diagnos av neonatal alloimmun trombocytopenisk purpura är förknippad med belysningen av antikropparnas reaktivitet från moderns serum mot fader och barnplättar och typskrivning av föräldrar enligt blodplättalloantigem.

Enligt den alloimmuna mekanismen uppträder även utvecklingen av donorfraktoritet under trombocytransfusioner. Trots att dessa fall inte hör till kroppens egna immun trombocytopeni (trombocyttransfusioner har hållits på grund av uppkomsten av trombocytopeni, vanligtvis icke-immunt ursprung), har de en gemensam utfall i autoimmun patologi, som ett resultat av flera vaccinationer med upprepade transfusioner börjar producera antikroppar som inte reagerar endast med blodplätten hos givaren, men också med patientens blodplättar. Det är känt att i utvecklingen refrak-ternosti antikropp till blodplättstransfusioner ofta inte riktad mot de specifika alloantigener tsitarnyh-trombotiska och anti-histo-kompatibilitetsantigener [1,4]. I detta avseende är det viktigt att valet av givare kompatibla både trombotsitar NYM och N1_A av antigener, och strävar efter att avlägsna föroreningar leukocyter från trombocyter.

De sällsynta patologier hänför alloimmun trombocytopenisk efter transfusion purpura, eldfasthet tyngsta utföringsform för trombocyttransfusioner. Denna sjukdom utvecklar vanligen en vecka efter transfusionen av blodplättar och kännetecknas av djup trombocytopeni med blödning, inkl. Intrakraniell. I de flesta fall, sjuka människor som inte har alloantigen (dvs. homozygot för en sällsynt NRA1-alloantigener) efter transfusion NRA1a-positiva blodplättar. I så gott som samtliga fall som beskrivs, efter transfusion purpura utvecklats i unga djur utan avkomma kvinnor, eller patienter som tidigare gnistrade trombocyter, det vill säga de som en gång hade vaccinerats med antigen NRA1a. Pågående utvecklingen av antikroppar mot antigenet, som av okänd anledning, reagerar inte bara med givarblodplättar, men också med patientens blodplättar, negativt för NRA1a,

Sant eller pseudotrombocytopeni?

Välkommen!
Jag behöver verkligen din rådgivning. Jag heter Natalia, jag är 52 år och jag har en obegriplig situation med diagnosen.
I flera år har jag haft ett lågt antal blodplättar i blodet, den tidigaste analysen gjordes 2010, de uppmärksammade inte det tidigare.

Blodtest av 2010, i SI-systemet

• Hemoglobin - 134 g / l
• Hematokrit - 38,7%
• Erytrocyter - 4,01 1012/1
• Färgindikator - 0,9
• Blodplättar - 85 10 ^ 9 / l
• Vita blodkroppar - 3,2 10 ^ 9/1

neutrofiler:

• Band - 2% * 10 ^ 9 / L
• Segmental - 45% * 10 ^ 9 / l
• Eosinofiler - 3% * 10 ^ 9/1
• Basofiler - 1% * 10 ^ 9/1
• Lymfocyter - 44% * 10 ^ 9/1
• Monocyter - 5% * 10 ^ 9/1
• Erytrocytsedimenteringshastighet (reaktion) - 4 mm / h

Analys Invitro, 2015

• Hematokrit - 41,1%
• Hemoglobin - 14,1 g / dL
• Erytrocyter - 4,03 ppm
• MCV (se Eritre volym.) - 102,0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
• MCH (jfr Hb) - 35 pg
• MCHC (jfr Hb i er.) - 34,3 g / dl
• Blodplättar - 74 tusen / μl
• Leukocyter - 4,4 tusen / μl
• Bandneutrofiler - 3%
• Segmenterade neutrofiler - 42%
• Neutrofiler (totalt antal) - 45%
• Lymfocyter - 45%
• Monocyter - 7%
• Eosinofiler - 3%
• Basofiler - 0%
• ESR (enligt Panchekov) - 4 mm / h

Senaste blodprovet 2 veckor sedan

• WCB - 4,5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4,9%
• GRA - 48,3 L%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0,20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9/1
  
• RBC - 3,68 L 10 ^ 12/1
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0,383 L l / l
• MCV - 104 H f1
• MCH - 36,7 Hpg
• MCHC - 353 Hg / l
• RDW -13,9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7,9 f1
• PCT - 0,860 10 ^ -2 / 1
• PDW - 13,2%

Blåsningar, blödning och utslag nr. CT-skanning visade inga tecken på patologiska förändringar i bröstorganen.

• Mammogrammet är normalt.
• Antikroppar mot tyroperoxid - 0,2 U / ml (gränser 0,00 - 5,61)
• Sköldkörtelstimulerande hormon - 3, 34 μIU / ml (0,34 - 5,60)
• T4 fri - 0,86 ng / dl (0,61-1,37)

Abdominal ultraljud:
Mjälten är vanligtvis, storleken ökar inte.
Lever: dimensionerna inte förstorade, inga lesioner upptäcktes.
Ultraljud - tecken på diffusa förändringar i levern och bukspottkörteln.

Blodbiokemi:
Urea - 4,0 mmol / l
Kreatinin - 77,0 μmol / L
Totalt bilirubin - 13,5 μmol / l
Järn - 18,4 μmol / l
Alaninaminotransferas - 29,1 U / 1
Aspartataminotransferas - 29,1 U / 1
Glukos - 5,38 mmol / l
Hormoner och tumörmarkörer:
Vitamin B12 - 333,0 pg / ml
Folsyra - 6,88 ng / ml

Sedan början av 2015 har jag observerats av en hematolog, behandlad med injektioner av vitamin B12 och folsyra tabletter, under behandlingen ökade blodplättorna inte. Denna vecka gjorde sternal punktering och antikroppar mot blodplättar, immuntrombocytopeni bekräftades inte, nivån av blodplättsrelaterade antikroppar - 200% av kontrollen. Lösligheten för löslig glykokalicin - 0,8 μg / ml, 40%.
Myelogrammer på händerna där, de sa att det inte förefaller vara någon förändring.
Det finns ingen diagnos heller, de sa att fortsätta undersökningen.
I detta avseende ber jag om ditt råd angående min diagnos.

Glycocalicin vad är det

Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP) är en immunhemoragisk sjukdom som orsakas av blodplättshemostasens kvantitativa inferioritet och kännetecknas av en minskning av antalet perifera blodplättar med ett ökat eller normalt antal benmärgs megakaryocyter.

Symptomen på idiopatisk trombocytopenisk purpura beskrivs av Hippokrates, och 1717 isolerade Verlhof ITP som en oberoende nosologisk enhet och beskrev den som en "sjukdom med fläckiga blödningar" hos unga kvinnor. Verlgof beskrev också fall av spontan fullständig återhämtning. Mycket senare visades att orsaken till det hemorragiska syndromet i denna sjukdom är en minskning av antalet blodplättar i det cirkulerande blodet.

Enligt trombocytopeni realisera ett tillstånd i vilket de perifera counts blodplätts nedan 109 150x / l • Trombocytopeni kan bero på otillräcklig bildning av blodplättar i benmärgen, ökad konsumtion eller förstörelse. Den senare är den vanligaste orsaken till patogenesen av trombocytopeni. I de flesta fall förvärvade trombocytopeni. Emellertid, det finns en liten grupp av ärftliga trombocytopeni associerad med funktionell brist på blodplättar (thrombocytopathia), vilket resulterar i en förkortning av deras livslängd. Bland den förvärvade trombocytopeni isoleras immuna och icke immuna former, exempelvis mekanisk plätt trauma när hemangiom, hämning av myelopoes i aplastisk anemi, benmärgsersättningstumörmassa hos hematologiska maligniteter, ökad förbrukning av trombocyter under DIC, vitamin B12 och folsyra, effekterna av läkemedel och virus. Mest förvärvade trombocytopenier är immuna, de kan vara symptomatiska eller primära, d.v.s. utgör en självständig sjukdom. Den senaste International Classification of Diseases godkände namnet "idiopatisk trombocytopen purpura", som ersätter ett antal välkända termer: "Verlgofa sjukdom", "Essential trombocytopeni" och andra.

Beroende på mekanismen för framställning av anti-blodplättantikroppar hos barn, skiljer sig följande former av immuntrombocytopeni.

• Isoimmun / alloimmun form. Etiopathogenesen av denna form är i stor utsträckning identisk med den etiopatogenes av hemolytisk sjukdom hos den nyfödda, men oförenligheten och den immunologiska konflikten avser blodplättsantigener som erhållits av barnet från fadern och frånvarande från moderen. Alloantikroppar orsakar trombocytopeni hos fostret, som kvarstår hos nyfödda i 2-3 veckor. Vid en äldre ålder kan denna typ av immunförsvar bero på blodtransfusioner. En variation av isoimmun-konflikten är produktion av isoantikroppar mot fostrets eller donatorns blodplättar hos patienter med Glantsmann trombastheni, Bernard-Soulier-sjukdomen.

• Transimmunform. Överföring via placentan av antikroppar mot blodplättar från en mor med autoimmun trombocytopeni.

• Den heteroimmuna formen är associerad med bildandet av antikroppar som svar på förändringar i blodplättens antigena struktur. Hapten-typ.

• Autoimmun form. Bildandet av antikroppar mot sina egna oförändrade blodplättar.

Blodplättar är kärnfria celler som bildas genom att separera fragment av cytoplasman från megakaryocyter i benmärgen. Antalet blodplättar i det perifera blodet hos en frisk person varierar mellan 150-400 × 109 / i. Livslängden på blodplättar är 7-10 dagar. Blodplättar spelar en stor roll i hemostas på grund av följande funktioner:

• Angiotrophic. Blodplättar stöder den trofiska och endotelcellfunktionen genom att "sända" sin cytoplasma, stärka kärlväggen, förhindra att erytrocyt existerar genom den intakta kärlväggen, öka resistensen hos de mikrovaskulära väggarna mot yttre trauma och ökat intravaskulärt tryck. Omkring 15% av blodplättarna förbrukas dagligen för denna funktion.

• Lim. Blodplättar klibbar platsen för skador på kärlväggen.

• Aggregation. Plättarna håller sig ihop och en primär blodpropp bildas.

• Deltagande i koagulativ hemostas (blodplättsfaktor är isolerad).

• Vaskulär spasma genom att isolera vasoaktiva ämnen.

• Deltagande i återupptagning av blodpropp etc. Det är därför en minskning av antalet blodplättar och följaktligen leder deras misslyckande att utföra sina funktioner främst till utvecklingen av hemorragisk syndrom.

ITP är en sjukdom som oftast (i 40% av fallen) leder till utveckling av hemorragisk syndrom.

epidemiologi

Incidensen är cirka 4,5 fall per 100 000 barns befolkning. I en tidig ålder blir flickor och pojkar sjuka med samma frekvens, medan tio år blir tjejerna sjuka 2-3 gånger oftare. Toppincidensen uppträder vid 2-6 års ålder. Också markerade och säsongsbundna utbrott av sjukdomen under hösten / vinterperioden.

etiologi

Den specifika etiologiska faktorn, som namnet antyder, är okänd. Autoimmunitet mot sina egna trombocyter kan ske under påverkan av många faktorer: de överförda infektioner (mestadels virus), förebyggande vaccinering, mentala och fysiska trauman, hypotermi, förgiftning, allergisk och chocktillstånd, strålning, får läkemedel - det vill säga alla orsaker som kan orsaka förändringar i immunsystemet. En särskild roll i att orsaka autoimmun process tas bort virus, infektioner som ofta föregår utvecklingen av akut ITP hos barn. Typiskt 80% av akut ITP associerad med virusinfektion, överfördes i 1-3 veckor före starten av sjukdomen. De vanligaste luftvägsinfektioner och sjukdomar orsakade av specifika patogener - mässling, röda hund, vattkoppor, herpes, infektiös mononukleos. Vissa virus är kända för att direkt infektera benmärgsceller, vilket leder till deras förstöring. Dessutom kan virus orsakar induktionen av ett autoimmunt svar på grund av likheten mellan virus och blodplättar (molekylär härmning), störningar i immunsvaret hos värd förändringar endogena antigener. Antikroppar som produceras som svar på en viral infektion kan korsreagera med antigena ställen som normalt är närvarande på blodplättar. Icke desto mindre, under inverkan av ett virus, kan ett läkemedel eller vaccin antigenvariation uppträda plättstruktur, varigenom det förstörs i celler av monocyt-makrofag-systemet. I litteraturen beskrivs denna form av trombocytopeni ofta som heteroimmun. En roll i utvecklingen av ITP tilldela också ärftliga anlag, nämligen kvalitet underlägsenhet av blodplättar.

patogenes

Huvudkomponenten i patogenesen är ökad förstöring av blodplättsbelastade autoantikroppar genom celler i retikuloendotelialsystemet. Samtidigt förkortas livslängden för blodplättar till flera timmar i stället för 7-10 dagar. I de flesta fall ökar antalet blodplättar per tidstakt väsentligt (2-6 gånger jämfört med normen). Detta åtföljs av en ökning av antalet megakaryocyter i benmärgen, vilket är förknippat med en ökning av antalet trombopoietin som svar på trombocytopeni. Grunden för ITP är uppdelningen av immunologisk tolerans mot sitt eget blodplättsantigen och följaktligen till utvecklingen av autoantikroppar mot sina egna oförändrade blodplättar. Huvudrollen i ITPs patogenes hör till antikroppar som tillhör IgG-klassen. I fallet med en autoimmun konflikt är mängden IgG per blodplätt ungefär 200 gånger antalet IgG-molekyler på trombocytytan hos ett friskt barn. Under exacerbationsperioden ökar antalet IgG associerade med trombocytytan. Dessutom kan immunoglobuliner av andra klasser, IgM och IgA, även ha antiplateletantikroppsegenskaper. Hos barn med akut ITP finns trombocytassocierade IgM-autoantikroppar i 62% av fallen, vilket vanligtvis är förknippat med en tidigare virusinfektion. Det har fastställts att antikroppar är oftast riktade mot två blodplättmembranantigener, glykoproteinkomplexen Ilb / IIIa och Ib / IX / V, vilket negativt påverkar den funktionella aktiviteten hos trombocyter, i synnerhet vidhäftnings- och aggregeringsprocessen. Ofta bestäms hos patienter med högt innehåll av anti-blodplättsantikroppar en hög titer av cirkulerande immunkomplex, vilka bidrar till utnyttjandet av blodplättar genom ett system av mjält-, lever- och benmärgss fagocytära celler. Komponenterna i komplementsystemet kan också delta i patogenesen av ITP (direkt interaktion av komplexets NW-komponent med blodplättmembranet eller genom aktivering av makrofager). Hos patienter med ITP observeras hyperplasi hos megakaryocytisk spruit i benmärgen. I vissa särskilt allvarliga fall noteras emellertid störningen av normal mognad och frisättning av blodplättar i benmärgen, vilket förklaras av anti-megakaryocytisk orientering av antikroppsantikroppar på grund av närvaron av gemensamma antigena determinanter. Patogenesen av hemorragisk syndrom hos patienter med ITP orsakas av blodplättshemostasens kvantitativa och kvalitativa inferioritet. Signifikanta förändringar sker i kärlväggen. För det första minskar ITP den blodplätt-härledda tillväxtfaktorn, vilken stimulerar proliferationen av endotelceller. För det andra förstörs endotelceller på grund av vanligheten hos de antigena strukturerna av blodplättar och endotelceller genom verkan av anti-blodplättantikroppar, vilket förstärker de kliniska manifestationerna av det hemorragiska syndromet.

klassificering

Det finns två former av ITP under kursen - akut (80-90% av fallen, sjukdomsvaraktighet upp till 6 månader) och kronisk (10-20% av fallen, sjukdomsvaraktighet - mer än 6 månader). Den kroniska formen är i sin tur indelad i följande alternativ: med sällsynta återfall, med frekventa återfall, kontinuerligt återfallande kurs. Följande perioder av sjukdomen utmärks: exacerbation (hemorragisk kris), klinisk remission (frånvaro av kliniska manifestationer av hemorragisk syndrom med persistent trombocytopeni), klinisk och hematologisk remission (normalisering av antalet blodplättar). Isolering av immun- och ickeimmuna former är opraktiskt, eftersom det har visat sig att ITP i alla fall är baserat på immunförloppet, och denna sjukdom är alltid förvärvad. Enligt egenskaperna i den kliniska bilden är "purpur" (endast hudhemoragisk syndrom) och "våt" (hudhemoragisk syndrom och blödning av slemhinnor) utmärkta.

Klinisk bild

I de flesta fall börjar sjukdomen akut, med en plötslig början av hemorragisk syndrom 2-3 veckor efter en virusinfektion eller vaccination. Kronisk purpura, som regel, börjar gradvis, har ingen klar samband med en virusinfektion eller annan provocerande faktor. Ökad blödning hos dessa barn noteras långt före sjukhusvistelse. De kliniska manifestationerna av sjukdomen är mycket olika och beror på antalet blodplättar i perifer blod. Blodplättreduktion på mindre än 1 GdX av 109 / l är praktiskt signifikant, även om blödning uppstår när de minskar till mindre än 50 × 109 / l och hotet om särskilt allvarliga blödningar uppträder när antalet blodplättar är under 30x109 / l.

Hemorragiskt syndrom uppträder i den petechialspotted eller mikrocirkulatoriska typen av blödning.

Hudanfall av hemorragisk syndrom har ett antal funktioner.

• Utseendet har en polymorf karakter. Samtidigt kan det finnas olika morfologiska element: petechiae (diapedemiska blödningar på grund av ökad permeabilitet i kärlväggen, vanligtvis spontant, av olika storlek och form förekommer) ekchymoser med en diameter av 0,5-10 cm som en följd av kärlets ökade skörhet.

• Polychrome - olika färger av element från ljusröd till gulgrön - beror på utseende.

• Brist på "favorit lokalisering".

• Det finns ingen tendens att element sammanfogas. Hemorragisk utslag ligger ofta på benen och stammen, särskilt på den främre ytan, d.v.s. på de ställen som är mer benägna att skada. Samtidigt finns det en skillnad mellan styrkan i den traumatiska effekten och svårighetsgraden av det hemorragiska syndromet. Fysisk aktivitet och medicinska manipuleringar leder till ökat hemorragiskt syndrom. Hos vissa patienter är antalet skador så höga att huden blir lik leopardens hud. Identifiera positiva vaskulära prov. Utsprängningar kan också ligga på ansiktet, på slemhinnorna i munnen, ögonen. Utseendet på blödningar i huvudet är ett allvarligt symptom som indirekt indikerar möjligheten till blödning i hjärnan.

Ett av de viktiga symptomen som är karakteristiska för "våt" form av purpura är blödning från slimhinnorna och inre organen. De vanligaste är kraftig näsblödning, som ofta leder till utveckling av anemi hos patienter. Speciellt rikliga näsblod förekommer hos barn med utvidgade Kisselbach plexus kärl. Blodig kräkningar är sekundär på grund av blodintag i näsblod, men vissa barn kan ha blödning från mag-tarmkanalen. Med gastrointestinal och nasal blödning noteras svart färgning av avföringen och med tarmblödning kan den blandas med rött blod. Oftast utvecklar barn med mekanisk rening av tänder blödning från tandköttet, och efter ingreppet kan blödning från hålet i den extraherade tanden vara från flera timmar till flera dagar, men efter att ha stoppat, återstår det som regel inte att återupptas. Det kan finnas blödningar i näthinnan, vilket i allvarliga fall leder till förlust av syn. Sällan hos barn uppträder hematuri som ett resultat av njurblödning. Den mest allvarliga och långvariga blödningen hos tjejer - meno - och metrorrhagia. Metrorrhagier fortsätter som regel under en lång tid (2-4 veckor) och stoppas knappast. Fall av blodiga tårar, blodig svett, blödning från öronen hos patienter med ITP beskrivs. Den allvarligaste komplikationen av ITP är hjärnblödning (hos 1-2% av patienterna), vilket är den främsta orsaken till dödsfall hos patienter med ITP. Den kliniska bilden av blödning i hjärnan beror på lokaliseringsprocessen, men det finns flera vanliga symtom: huvudvärk, yrsel, krampanfall, koma eller dumhet, kräkningar, meningealsymptom, fokala neurologiska symtom.

En ökning av lever, milt och lymfkörtlar är inte typiskt för ITP. Kroppstemperaturen hos barn med ITP är normal, symtom på förgiftning är frånvarande.

utsikterna

I 75% av fallen normaliseras antalet blodplättar inom 2-8 veckor från sjukdomsuppkomsten utan särskild terapi (hos 50-65% av patienterna efter 4 veckor). Hos 15-20% av barnen uppstår återhämtning inom 6 månader som ett resultat av behandlingen. Sannolikheten för att sjukdomen kommer att ta en kronisk kurs ökar i följande fall: i avsaknad av samband med virusinfektion eller vaccination med en sjukdomsvaraktighet på mer än 2-4 veckor före diagnosen med blodplättantal mindre än 50 × 109 / I om barnet är kvinnligt om ålder är äldre än 10 år, i närvaro av kronisk infektionsfokus. Incidensen av allvarliga komplikationer, såsom intrakraniell blödning, ökar till 3,3-5%. Hos 10-30% av barn med kronisk ITP kan spontan remission förekomma flera månader eller år efter diagnos.

diagnostik

För närvarande är det omöjligt att diagnostisera ITP endast genom närvaron av trombocytopeni utan att bestämma dess orsaker. Hos 4% av barnen verkar autoimmun trombocytopeni vara en atypisk manifestation av en annan sjukdom (SLE, myelodysplastiskt syndrom, etc.). Diagnosen görs på grundval av en karakteristisk klinisk bild, anamnesdata och resultat av laboratorieforskning.

Gör följande laboratorietester.

• Ett blodtal med antal blodplättar. I de flesta fall detekteras isolerad trombocytopeni tills fullständig försvinnande av blodplättar utan att ändra antal och morfologi av erytrocyter och leukocyter. Kanske en minskning av mängden hemoglobin och röda blodkroppar, vilket förklaras av anemiets post-hemorragiska karaktär. Plasmaceller och eosinofiler kan detekteras som ett resultat av virusinfektion och immunförsvar.

• Benmärgs punktering. Karaktäristiskt, ett ökat eller (mindre vanligt) normalt antal megakaryocyter (normalt 1 megakaryocyt per 500 myelokaryocyter), många unga former. Ofta finns det inga blodplättar kring sådana megakaryocyter. Detta beror inte på en överträdelse av blodplättbildning, utan på att de snabbt tränger in i blodomloppet eller snabbt förstöras i benmärgen. Ibland i benmärgen erythroid finns bakterieirritation i samband med blödning.

• Urinalys (förändringar som endast upptäcks vid hematuri).

• Bestämning av blodplättsrelaterade antikroppar (de detekteras i 50-80% av fallen).

• Test för att bestämma nivån av glycocalicin i plasma; glycocalycin är en produkt av proteolys av blodplättmembran glykoproteiner, en ökad nivå av glycocalicin indikerar en ökad förstöring av blodplättar; låga nivåer är ett tecken på dålig blodplättproduktion i benmärgen. Ytterligare laboratorietester: biokemisk analys av blod; bestämning av antinuclear faktor bestämning av serumimmunoglobuliner; forskning av sköldkörtelhormoner; forskning om hiv och andra virusinfektioner; röntgen i bröstet; Buk ultraljud;

• koagulogram (vanligtvis normalt)

• Studie av blodplättens funktionella aktivitet.

• bestämning av blödningstiden (förlängd)

• blodproppsgenerering (reducerad).

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av ITP genomförs först med de sjukdomar som kännetecknas av samma typ av blödning som med ITP, d.v.s. petechial spotted. Denna grupp av sjukdomar innefattar trombocytopati och alla trombocytbetingelser:

ärftliga former av trombocytopeni;

sekundär autoimmun trombocytopeni (för fasta tumörer, olika lymfoproliferativa, immun- och infektionssjukdomar); medicinsk trombocytopeni;

konsumtionskoagulopati (DIC, hemolytiskt uremiskt syndrom, trombotisk trombocytopenisk purpura);

sjukdomar i blodsystemet (aplastisk anemi, hemoblastos, B, 2-bristande anemi);

omfördelande trombocytopeni med portalhypertension och andra sjukdomar associerade med överkänslighet;

trombocytopeni vid medfödda vaskulära anomalier; toxisk och toxisk-allergisk trombocytopeni (helminthisk invasion, förgiftning, metaboliska störningar i uremi, leverkomma); cyklisk trombocytopeni;

neonatal trombocytopeni (allo-, iso- och transimmunformer); • post-transfusion purpura

I sista hand i differentialdiagnosen bör vara sjukdomen, åtföljd av hemorragisk syndrom, men med en annan typ av blödning (hemofili, hemoragisk vaskulit). I regel utförs differentialdiagnosen med dessa sjukdomar i nivå med patientens kliniska undersökning och när det gäller att erhålla data från en laboratorieundersökning är det inte längre avgörande.

behandling

Valet av behandling beror på svårighetsgraden av manifestationer av hemorragisk syndrom.

Barn med allvarligt livshotande blödning, oavsett antal blodplättar, samt barn med trombocytopeni mindre än 20 × 109 / l och blödning från slemhinnor på sjukhus.

Omfattande behandling av patienter med ITP möjliggör lindring av hemorragisk syndrom, identifiering och behandling av associerade sjukdomar, effekten på den immunopatologiska processen. Eftersom patogenesens grund är förstörelsen av blodplättsbelastade autoantikroppar av cellerna i det retikulohistiocytiska systemet, bör de huvudsakliga målen med behandlingen vara:

• minskning av autoantikroppsproduktion

• nedsatt bindning av autoantikroppar mot blodplättar;

• eliminering av förstöring av blodplättssensibiliserade antikroppar av celler i retikulo-histiocytiska systemet.

Akut idiopatisk trombocytopenisk purpura, "torr form"

I regel utförs inte särskild behandling i denna patientgrupp eftersom spontan återhämtning ofta uppstår. utför endast dynamisk observation. Patienterna föreskrivs en fullständig, åldersanpassad mat med undantag av obligatoriska allergener. Läget möjliggör begränsning av traumatiska spel och aktiviteter. Sängläger är endast nödvändig för svår blödning. Användningen av droger som stärker kärlväggen, vitaminer spelar ingen roll. Det är möjligt att genomföra icke-specifik symptomatisk behandling. Tilldela angioprotektorer [etamzilat (ditsinon *) 5 mg Dggsut)], fibrinolysinhibitorer (aminokapronsyra 50-100 mg / kg eller 5% intravenös dropp inuti, 10-15 ml / kg). Man bör komma ihåg att vid utebliven njurblod är kontraindicering av fibrinolysinhibitorer kontraindicerat! I de fall där det finns hög risk för blödning (blödningar i hemma i munnen slemhinna, konjunktivalblödning, rikliga utslag i ansiktet, risk för intrakraniell blödning, ökning av antalet hudutslag under observationsprocessen) rekommenderas prednison i en daglig dos på 2 mg / kg inom 2-3 veckor. Under upprätthållande av hemorragisk syndrom väljes ordningen för specifik terapi individuellt i varje specifikt fall.

Akut idiopatisk trombocytopenisk purpura, "våt form"

I denna patientgrupp föreskrivs prednison oftast i en daglig dos på 2 mg / kg (högst 100 mg) i 21 dagar, följt av gradvis tillbakadragande (5-10 mg i 3 dagar). Det är tillrådligt att prednisolon med hänsyn till den dagliga rytmen av sekretion av ACTH genom hypofysen och glukokortikoiderna vid binjurarna (2/3 doser ges på morgonen). Med ett uttalat hemorragiskt syndrom under krisen kan dosen prednisolon ökas till 3-8 mg DGhsut) i flera dagar med efterföljande överföring till en standarddos på 2 mg / kg. Ibland föreskrivs i höga doser glukokortikoider parenteralt: metylprednisolon 10-30 mg Dggsut) i 3-7 dagar, följt av snabb uttag. I avsaknad av ett fullständigt hematologiskt svar under standardkursen av glukokortikoider avbryts prednisolon i en diskontinuerlig kurs varannan dag, 5 mg efter pausen. Glukokortikoider undertrycker fagocytos, stör produktionen av antikroppar, hämmar bindningen av antikroppar mot antigenet. Det är därför att användningen av glukokortikoider (särskilt i höga doser) gör det möjligt att stoppa det hemorragiska syndromet ganska snabbt och ett överväldigande antal patienter i slutet av den första veckan noterar en ökning av antalet blodplättar.

Ett alternativ till hormonbehandling i alla fall av akut ITP är ett normalt normalt humant immunoglobulin för intravenös administrering (hädanefter benämnt immunoglobulin) - ett läkemedel med normalt specifikt IgG. Nyligen har detta läkemedel (på grund av hematologiska avdelningar modern utrustning) tagit ledande plats vid behandling av ITP, även "torra" former, vilket gör det möjligt att minimera patientens vistelse i kliniken. Huvudmekanismen för immunoglobulin är en reversibel blockad av Fc-receptorer i celler i makrofagsystemet, vilket förhindrar ytterligare fixering av autoantikroppar på blodplättar och förhindrar deras död. Immunoglobulin är ordinerat i en kursdos på 1 g / kg. Vanligtvis ses effekten på administrering under de första 36 timmarna, vilket är särskilt viktigt vid utvecklingen av livshotande tillstånd. God effekt erhålls med den kombinerade användningen av prednisolon och immunoglobulin. Den huvudsakliga nackdelen med denna behandlingsmetod är dess hög kostnad och övergående effekt vid behandling av kroniska former av ITP. Som regel, i frånvaro av effekt inom 48 timmar efter administrering av immunoglobulinet, föreskrivs hormonbehandling. Kompletterande hematologisk remission noterades hos 60-65% av patienterna. För behandling av barn rekommenderas att använda läkemedel med övervägande innehåll av antikroppar av IgG-klassen (intraglobin *, oktagam *), rekommendera inte användning av pentaglobin *, eftersom det är berikat med antikroppar av IgM-klassen som inducerar ett immunsvar.

Splenektomi i akut ITP är extremt sällsynt, endast vid blödningar och blödningar som hotar barnets liv med misslyckande av konservativ behandling.

Som en akut behandling för allvarlig livshotande blödning är det möjligt att använda höga doser glukokortikoider parenteralt [metylprednisolon 30 mg Dggsut] i 3 dagar], immunoglobulin intravenöst (som monoterapi eller i kombination med glukokortikoider) samt ersättningsbehandling med blodplättmassa. I andra fall är användningen av blodplättmassa i ITP kontraindicerad, eftersom detta leder till en kraftig ökning av bildningen av anti-blodplättantikroppar.

Lokala läkemedel används aktivt för att sluta blöda - en hemostatisk svamp, tamponger fuktad med vasokonstrictordroppar eller dicinon * (för näsblod), sköljer munhålan med aminokapronsyralösning etc.

Kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura

Vid blödning eller massiv blödning är patientens hantering densamma som med "våt" form av akut ITP: administrering av glukokortikoider eller immunoglobulin för att stoppa blödning. Glukokortikoider endast i 30% av fallen leder till ett fullständigt hematologiskt svar. Många patienter under lång tid har konstant hormonunderhållsbehandling, vilket leder till utvecklingen av olika biverkningar.

Immunoglobulinbehandling i kronisk ITP är ineffektiv.

Valet av terapi hos hormonresistenta patienter beror på klinikkens förmåga.

Under de senaste åren är den vanligaste behandlingsmetoden i vårt land användningen av interferon alfa-2-läkemedel (reaferon *, intron A *, roferon-A *), som är en aktiv fysiologisk regulator. Grunden för läkemedlets verkningsmekanism är att man undertrycker autoantikroppsproduktion på grund av interferons inhiberande effekt på B-lymfocytproduktion av immunglobuliner. Interferonpreparat injiceras subkutant eller intramuskulärt, 1-3 miljoner IE 3 gånger i veckan. Minimikursen är 1,5 månader. Om det inte finns något svar efter 1,5 månader avbryts behandlingen, och om det finns en effekt, fortsätter behandlingen i upp till 3 månader och sedan stoppas eller fortsätter den i en underhållsdos 1-2 gånger i veckan. Varaktigheten av underhållsbehandling är inte begränsad. Det är möjligt att genomföra upprepade kurser vid återfall En ökning av antalet blodplättar uppträder oftare på dag 7-9 från början av behandlingen. Klinisk och hematologisk remission når 50-60% av barnen. En minskning av nivån av trombocytassocierade antikroppar noteras under behandlingen. Tyvärr observerar vi ganska ofta utvecklingen av biverkningar i form av feber, frossa, smärta i muskler och leder. Fall av produktion av antikroppar mot interferon, som leder till brist på terapeutisk effekt, beskrivs.

Vid behandling av både akut och kronisk ITP (hos Rh-positiva patienter) har anti-O-immunoglobulin använts framgångsrikt de senaste åren. Läkemedlets verkningsmekanism liknar immunoglobulin. Det finns en blockad av makrofag-Fc-receptorer genom erytrocyter laddade med antikroppar. Den optimala kursdosen är 50 μg / kg. Kanske en enda injektion av hela dosen intravenöst eller fraktionerad administrering (intravenöst eller intramuskulärt) inom 2-5 dagar. Ökningar av antalet blodplättar når 2-8 dagars behandling. Varaktigheten av svaret efter administrering av läkemedel är i genomsnitt 5 veckor. Ökningen av antalet blodplättar hos patienter som fick anti-O-immunoglobulin är långsammare än efter infusion av immunoglobulin, därför rekommenderas det inte att använda det för livshotande blödning. Ett bra svar hittades hos barn med kronisk ITP (70%). Jämfört med immunoglobulin är kostnaden för detta läkemedel låg. Den huvudsakliga bieffekten är transient hemolytisk anemi.

För behandling av hormonresistenta former av ITP används danazol (danol *), vilket är en syntetisk androgen. Det är känt att manliga könshormoner hämmar den autoimmuna processen, men på grund av den uttalade viriliserande effekten var användningen av dessa läkemedel begränsad. Danazol har en minimal viriliserande effekt. Verkningsmekanismen för detta läkemedel är associerad med moduleringen av uttrycket av Fc-receptorer på mononukleära fagocyter, vilket förhindrar förstörelsen av blodplättsbelastade antikroppar av cellerna i makrofagsystemet. Danazol har synergi med avseende på glukokortikoider, ökar deras tillgång till vävnaderna, vilket gjorde det möjligt att kombinera danazol och glukokortikoider tillsammans och till och med minska dosen av glukokortikoider. Nivåerna av antikroppar förändras inte när man tar danazol; Detta tyder på att en ökning av antalet blodplättar är förknippad med en minskning av intensiteten i deras förstörelse. Effekten av detta läkemedel är 30-80%. En ökning av antalet blodplättar observeras vid 2: e till 4: e veckan från starten av behandlingen. Upprepade kurser visade också deras effektivitet. Läkemedlet är förskrivet i kapslar i en dos av 10-20 mg Dhgsut) i 3 månader eller mer, följt av gradvis uttag. Danazol är det valfria läkemedlet hos flickor med kronisk ITP, som lider av svår återkommande livmoderblödning. Läkemedlet tolereras väl av patienter och kan användas under lång tid. Biverkningar är vanligtvis förknippade med felaktigt dosval, symtom på virilisering uppträder oftare (ökad hudfettighet, hirsutism, grovtoning och grov svettning). Biverkningar försvinner efter drogmissbruk.